当前位置： 大脑中动脉出血 > 大脑中动脉出血医院 > 颞叶动静脉畸形TheNeurosu
当前位置： 大脑中动脉出血 > 大脑中动脉出血医院 > 颞叶动静脉畸形TheNeurosu
手术解剖
颞叶的动脉供血包括前循环与后循环，既有大脑中动脉（MCA）分支下干通过外侧裂供血，又有穿过脚间池和环池的大脑后动脉（PCA）分支供血。
一般而言，外侧裂和颞叶的外侧面大多由MCA分支供血；颞叶下部或底面主要由PCA分支供血；颞前叶内侧结构，包括杏仁核和海马，由脉络膜前动脉、后交通动脉（PCoA）的前丘脑穿通支和PCA的穿通动脉供血。颞叶的后内侧部分供血则依赖于PCA分支。
MCA和PCA系统对于颞叶动静脉畸形的供血比例根据病灶位置不同而不同。术前应该仔细评估它们各自的供血情况。
近端MCA主干（M1段）首先发出两个分支供应颞极：
1.颞极动脉，颈内动脉（ICA）分叉远端；
2.颞前动脉，MCA分叉近端；
这两个分支起源于M1主干的下面，主要供应前内侧颞叶动静脉畸形（AVM）。
M1以三种不同的分支走形模式：1）分两支延续为上干（向额侧）和下干（向颞侧），2）分三支成上干、中干和下干。3）分支成多条主干
下干通过外侧裂池，延续为M2段（供应岛叶皮质）及M3段（供应岛盖）。这些分段随后来从外侧裂中出来组成M4段皮质分支，包括（从前到后）：
1.颞叶中动脉
2.颞叶后动脉
3.颞枕动脉
4.角回动脉
这些分支统称为颞上动脉。
图1：来自MCA下干的分支，在外侧裂和颞叶外侧AVM中提供大部分的血供（图由ALRhoton，Jr提供）。
颞后动脉起源于PCA，并发出分支供应颞叶内侧及基底部：
1、海马动脉起源于脚间池和环池内，供应钩回、海马旁回前部、海马和齿状回。
2、颞后动脉，包括其前、中、后分支，独立分支起源或全部来自共同的主干，并供应颞叶底面。
总的来说，这些分支统称为颞下动脉。这些分支可能通过颞叶底面并供应颞中回。
图2：与AVM手术相关的颞叶内侧和底部的显微手术解剖。应将穿通血管与AVM的终末供血血管区分开来。P2分支的命名在不同的作者之间各异（图片由ALRhoton,Jr提供）。
AVM的引流静脉变异较大，根据AVM的位置不同向浅部或深部静脉系统引流。位于侧面的AVM通常由下行静脉引流，加入Labbe静脉并最终汇入横窦。颞叶底部和内侧面的AVM通常引流进入幕窦，很少汇入蝶基底窦及蝶岩窦和/或向内侧汇入Rosenthal基底静脉。外侧裂浅部的AVM由颞浅静脉引流。
颞叶AVM亚型
颞叶外侧型AVM
该亚型的优势供血动脉随着病灶的位置、大小和复杂性的不同而不同。这些供血血管主要包括前缘的颞叶前动脉和颞极动脉，上缘的MCA下干分支血管，以及AVM后下缘的颞后动脉和颞枕动脉。
图3：颞叶外侧型AVM是基底部位于颞叶外侧面的圆锥形病变，常向深部延伸至侧脑室颞角室管膜表面水平。因为颞叶的外侧面最大，所以该亚型是颞叶AVM中最常见的类型。静脉引流情况取决于病灶的位置及其复杂程度，但大部分是浅静脉引流，向下汇入Labbé静脉。也可以向上引流至侧裂浅静脉及蝶顶窦。在延伸至颞角室管膜表面的较大病变中，有来自脉络膜前动脉的小血管供血和深部位的大脑后动脉P2段供血。
图4：图示一例简单的颞叶外侧型AVM。对于颞下回更下方位置的颞部病变，其后部的供血主要来自于大脑后动脉P2段。注意向后走行的大型引流静脉（下方侧位和前后位ICA血管造影）。颞浅动脉优势供血很明显。
对于位于优势半球后方的病变，一个重要的考虑是保留沿颞上回和颞中回向后距颞极约5厘米处的Wernicke语言功能区。无论哪种AVM的切除，笔者均不建议进行术前定位或选择清醒状态下行开颅手术切除。经脑沟入路切除实性病灶时，永久性语言功能障碍的风险较低。
骨瓣的设计根据病变的位置来定。对于位于颞叶前方的颞叶外侧型AVM（位于外耳道前方），改良的翼点骨瓣较合适。颞瓣开颅更适合于颞后的AVM。这两种入路的体位都是于仰卧位并向对侧旋转头部。颞瓣开颅手术时，头部旋转角度为90度，使中线轴处于水平位置。
骨瓣和硬膜打开的范围应该尽量要大。来自脑膜中动脉较小的经硬膜穿支管可以为动静脉畸形（AVM）供血，在硬脑膜剥离时，操作者应该注意识别这些小血管，防止将其不小心撕裂。硬脑膜开口应在保证Labbe静脉安全的前提下进行。
沿脑沟分离蛛网膜，并围绕较大的供血血管;明确识别供血动脉和引流静脉。供血动脉需要被分离至病灶水平后方可被夹闭，因为一些外侧裂皮层供血血管可能并行，并在其走行途中供应语言功能区皮质或其他未受到病灶影响的大脑区域。
深部的供血血管可以通过切除血管周围脑皮层的方式在最靠近病灶的地方切断。
在Wernicke区针对小而致密的AVM采取经脑沟内切除是安全可行的。
大型AVM延伸到颞角，并接受脉络膜前动脉供血；这些动脉的主干和非供血穿通支应在脉络膜裂内小心保留其近端。注意避开优势侧海马以防止发生记忆功能障碍。
向大型AVM供血的高流量P2段的断开可能导致PCA的逆行性血栓形成和部分视野缺陷。
在AVM四周彻底离断之前，所有回流至Labbé静脉或颞浅静脉的引流静脉均应得到完整的保留。
图5：图示一个大型复杂的右侧颞顶叶外侧AVM（侧位及前后位颈内动脉造影——上图）。将MCA供血血管（左下图）和大脑后动脉P2段供血血管夹闭并切断。行临时静脉栓塞（右下图）后病灶得到了充分的去血管化，之后切除该AVM。
图6:一个已破裂颞叶外侧型AVM的切除。注意动脉化的粗大labbe静脉(第一行)。使用直切口完成右侧的颞叶开颅手术,并通过脑沟内入路(第二行)来识别MCA远端粗大的供血血管。该血管被认定为并行血管，并且它走行过程中全程向AVM供血。病灶的位置刚好位于该段并行血管上方，切除病灶后旷置该血管（最后一行）。注意在切除病灶后显示深色的Labbe静脉。并行血管的保留对于避免远端缺血时至关重要。
颞叶底部AVM
颞叶底部动AVM位于颞下回、梭状回和/或海马旁回内。病灶可能不具有直接的皮质相关表现，除非从切线角度行广泛的颞下切除。这一切向工作角度使得该类型的AVM的切除较颞叶外侧型AVM更具挑战性。
供血血管主要源自PCA的P2段分支出的颞下动脉。在进行完AVM前部和后部环状离断后，这些源自PCA的供血血管聚集在AVM的内侧缘。病灶外侧由颞上动脉供血。较为经典的静脉引流通常是浅部通过颞基底静脉引流至Labbé静脉以及可能引流至Rosenthal基底静脉的表浅引流。
颞叶底部AVM经颞/颞下入路，患者取仰卧位或侧卧位，并使得头部的中轴线呈水平位置。笔者将头垂向地板，利用重力的作用让颞叶离开颅中窝底。笔者常规使用腰大池引流来实现早期颞叶松弛。
骨窗的下缘需要磨除与中颅窝底齐平，钻孔时经常进入乳突气房，此种情况下可用骨蜡进行填充。自硬脑膜底部下方切开。在切开后部硬脑膜时保护Labbé静脉，因为其在加入横窦之前可以走形在硬膜内。在这种情况下，笔者剪开Labbé静脉周边的硬脑膜，保留与其附着的硬膜，借此来保证静脉的完整性。
使用腰大池引流（部分选择10cc，最大选用80cc）以避免脑叶过度牵拉。颞下切开时应谨慎进行，以使来自颅中窝硬脑膜的小供血血管不会被不经意撕裂。
Labbé静脉将颞叶牵向颅底是移动颞叶最大的阻力。对于颞叶后部的病变问题尤为突出，在这种情况，外科医生应该避免将静脉过早撕裂。在暴露后，可以首先将该静脉的硬膜下段从其周围的蛛网膜层中游离出来，然后覆以湿润的棉垫以防止其干燥和破裂。
从AVM的侧面开始分离脑沟，离断从颞上动脉发出的供血血管，进一步周围及深部离断，垂直/倾斜与病灶轴向进行。病灶外侧、前方和后方离断后将病灶牵至颞下便可以显露颞下的供血血管。以这种方式，沿着小脑幕切迹内侧边缘暴露并切断颞后动脉。
病变内侧狭小的操作空间是的控制出血变得复杂，因此选择性PCA供血血管栓塞是个不错的选择。
外侧裂型颞叶AVM
该AVM亚型位于颞上回的外侧裂表面，主要由MCA下干于其上方和内侧供血。脉络膜前动脉及其分支是否参与供血取决于病灶是否到达脑室颞角。
外侧裂型AVM不侵犯额叶岛盖部和岛叶皮质的软脑膜表面，这可能就是没有颞上回侧面相关的临床表现，除非合并有明显的引流静脉动脉化。引流静脉表浅，包括侧裂上方和深部的静脉。
图7：显示一个破裂的左侧外侧裂型AVM。包括斜位ICA血管造影的早期和晚期动脉相（上图）。广泛的外侧裂分离将MCA分支轮廓化并离断AVM供血血管（中间图）。病灶离断后，切断引流静脉，剩下的皮质静脉变成深蓝色（下图）。
患者的手术体位和骨瓣与额叶外侧裂AVM相同。经翼点入路时患者取仰卧位。笔者主张广泛而深入地分开外侧裂，同时保留侧裂颞侧动脉化的侧裂浅静脉，使得M2段和M3段轮廓化。这些操作使得笔者得以在充满了各种重要分支的侧裂里区分终末供血动脉、交通动脉和病灶旁血管等结构。
脑沟和软脑膜的分离始于病灶上内侧并中断供血血管，从近端到远端分离MCA供血血管过程中保留交通动脉及附近动脉完整。在颞角内离断病灶周围孤立其顶端，此处可显露脉络膜血管并将其分离。
外侧裂型颞叶AVM位置可能偏后，涉及到Heschl回和Wernicke区。在靠近血管密集的AVM起始需要谨慎操作，降低长久致残的风险。
颞叶内侧型AVM
颞叶内侧型AVM主要涉及无皮质代表区的钩回、海马和海马旁回。其体积的大小决定了是否可以浸润至基底节区。
供血动脉起源于脉络膜前动脉、颞前动脉、后交通动脉的丘脑穿通支、海马动脉、颞后动脉以及PCA的P2段。静脉大多向内侧引流至Rosenthal基底静脉，偶尔向前外侧引流至侧裂浅、深静脉。
这些AVM的显露是根据病灶相对于海马的前后位置来调整计划的。
前内侧颞叶病变
对于海马中部前方位置的病变，笔者倾向于选择眶颧入路开颅或更常使用的扩大翼点入路开颅。这些手术入路可提供较短的操作距离及宽广的视野来通过侧裂操作，工作角度是切线方向。
图8：斜位ICA血管造影显示左侧颞叶前内侧型AVM（上图）。在CT血管造影图像（插图）提供AVM定位。供血血管来自颞前动脉、PCoA的丘脑穿通支、海马动脉、颞后动脉和PCA的P2段。静脉向内侧引流至Rosenthal基底静脉。笔者通过侧裂入路切除病变。颞前动脉覆盖在AVM上（下图）。
图9：广泛地分离外侧裂，分开颈动脉和基底池使得脉络膜前动脉、P2段的轮廓化，并阻断AVM内侧面的终末血供。并行的中脑穿通支保留完整。注意在钩回上向后方走行的引流静脉。暴露MCA（吸引装置下方）。
图10：分离并切断源于颞前动脉（左）和M1段主干（右）的供血血管。
图11：其他源于P2段、PCoA和脉络膜前动脉的供血血管也被分离阻断。
外科医生的操作与AVM的轴向呈一个倾斜的角度。当病变被移至术野后，其后下缘是最不易到达的。仔细保护眼动神经免受电凝时热损伤。钩回的软膜下切除可以保护脑干及其穿支血管。发生大量出血时随意地使用电凝是无益的。
图12：最终完全离断AVM，切断其引流静脉，同时移除病灶。
颞叶后内侧病变
对于海马中部后方的病变，适合行经颞部开颅，类似于颞叶底部型AVM。通过颞中回/颞下回、梭状回经脑沟脑室入路，偶尔必要时经海马旁回入路。
在这种入路中，笔者的视角也是倾斜于AVM的轴向。供血血管和引流静脉位置很深，在剥离过程后期将针对其进行相应处理。在脉络膜裂和环池内分别显现脉络膜前动脉和PCA属支。在病灶范围内早期发现并切断其供血血管。优势侧海马和海马旁路后部受累可能与术后记忆障碍相关。
笔者在通过小脑上经小脑幕入路接近海马和海马旁回后部中、小型AVM时取得成功。该入路无需过度的牵拉颞叶便可以提供一个合适的手术操作通道。病变前方的暴露程度有限，因此在使用该手术入路时应选择合适的AVM病例。其适应症和技术方法可参见《经天幕入路至海马旁回病变》一章。
图13：图示一个大型主要由脉络膜前动脉供血的后内侧颞叶AVM。（侧位ICA和椎动脉血管造影（插图），脑血管造影—上图）。在这种情况下，笔者使用经皮质脑室脉络膜裂入路（中图）。通过颞角在脉络膜裂内显露脉络膜前动脉（中图插图）。离断AVM后，于病灶水平切断脉络膜前动脉并取出AVM（下图）。所有的浅表静脉转变成深蓝色。
图14：图示另一个颞叶后内侧AVM。供血血管大多来自PCA的P2段分支（上图）。血肿腔为经皮层入路的显微外科手术操作提供了充足的空间。横断粗大的P2段穿通支（中图）移除AVM（下图）。
Contributors:RouzbehShamsa,MDandMohsenNoori,MD
转载请注明：http://www.gygav.com/ncxyy/98717.html
