北京好皮炎专科医院 http://m.39.net/pf/a_9052592.html常用的先进颅脑手术入路：乙状窦前入路
作者：KristineDziurzynski，KrishnaB.Satyan，johnnyDelashaw
导言和背景替代方法
乙状窦后入路、耳前颞上一颞下入路。
目的
获得到达基底动脉中段、椎基底动脉交界处、脑干前方、斜坡的手术通路。
更好地显露后颅窝的脑神经。
优点
距离岩斜区更近。
更广泛地显露前后颅窝及斜坡病变,因此相对于传统的枕下乙状窦后入路,利更小的牵拉即能提供更充分的脑干腹侧显露。
避开了乙状窦,对小脑牵拉更小。
适应证
岩斜区肿瘤(如脑膜瘤、软骨肉瘤、脊索瘤)。
脑干前外侧和外侧病变(如海绵状血管畸形、椎基底系统动脉瘤或动静脉畸形)。
前庭蜗神经复合体肿瘤(如神经鞘瘤)。
禁忌证
向前方硬膜外侵袭的病变。
脑干后方病变。
手术细节和准备术前计划和特殊设备
术前影像(CT及MR1)判断病变位置及是否侵袭骨质。
术前实验室检查、胸部X线片、心电图及知情同意书。
公园长椅位或3/4的侧俯卧位,垫肩,头向病灶(或手术)对侧倾斜40°~80°。
Mayfield头架(带可拆卸牵开系统)、神经手术显微镜、细小双极电凝装置。
术前头颅MR扫描、神经导航、术前血管检查(磁共振动脉成像或静脉成像、CT血管成像或常规血管造影)。
术前安置心前区多普勒探头和中心静脉置管。
为预防脑脊液(CSF)漏可行术中腰椎引流。
根据病变位置可考虑行电生理和脑神经监测。
专家建议/点评
乙状窦前4种不同改良入路的选择(迷路后、部分迷路、经迷路和经耳蜗)取决于患者的听力、病变的大小和前后位置(图1)。
图1：颅骨切除的范围:1.迷路后入路;2.经迷路入路;3.经耳蜗入路;和(或)4.枕下入路,取决于患者的听力、病变的大小和前后位置。EAC,外耳道;JB,颈静脉球;CN,脑神经。
术前存在听力的患者,可考虑迷路后入路。
如果听力功能受损,可考虑经迷路入路。
在这些病例,强烈推荐颅底外科医生与耳鼻喉科医生合作手术。
手术的关键步骤
患者可取公园长椅位,患侧朝上,或仰卧位垫肩,头向病变对侧倾斜40°~80°,使乳突平行于地面。
马蹄形皮肤切口起自颧骨上方的颞部,延伸于耳上,然后在枕下区乳突内侧向下。皮瓣翻向前下至外耳道水平。颞肌翻向前方,乳突及枕下区的肌肉于骨膜下分离,推向下方。行颞部及枕下开颅,暴露横窦(图2)。
图2：(A)皮肤切口和开颅轮廓的示意图,跨越乙状窦的钻孔位置,注意乳突切除范围。
在迷路后入路,行保留迷路的乳突切除。从窦硬膜角到颈静脉球孤立乙状窦。向上方切除骨质显露中颅窝底和岩上窦。进一步显露骨迷路、乙状窦和岩上窦(Trautmann三角)。
沿颞部骨窗的下缘剪开硬膜,注意保护Labbe静脉与横窦的汇合处。然后于Trautmann三角的乙状窦前方切开后颅窝硬脑膜，硬膜切口延伸通过岩上窦,与开始的颞下硬膜切口汇合。岩上窦用缝线结扎或电凝后切开。岩上窦离断后,从岩上窦至滑车神经小脑幕入口后方的小脑幕切迹切开小脑幕。需小心避免损伤中脑周围池中的滑车神经(图3)。
图3：(A)在开颅和乳突切除后,暴露乙状窦(ss)、岩上窦(sPs)和面神经岩骨段,之后再行硬脑膜显露和切开。(B)小脑幕切口的位置,在滑车神经进入小脑蒂的后方。1.迷路后入路;2.经迷路入路;3:经耳蜗入路;4.枕下入路。PCA,大脑后动脉;sCA,小脑上动脉;EAC,外耳道;CN,脑神经;Ts,横窦。
上抬颞叶后部,小心向后牵拉乙状窦和小脑半球;注意保护Labbe静脉与横窦的汇合处。维持乙状窦血流通畅的需要限制了向上牵拉颞叶的幅度。如果静脉血管造影显示静脉经窦汇向对侧代偿引流充分,则可离断乙状窦以增加上方的暴露。
打开Meckel腔后可以无张力地松解三叉神经根。如果需要,可以磨除岩尖以暴露病变。
水密缝合硬脑膜是防止脑脊液漏的关键。可以使用移植修补材料来闭合硬脑膜,如采用局部获取的骨膜,并以纤维蛋白胶等硬膜密封剂加固。也可填入从腹部获取的脂肪,与骨蜡一起封闭乳突气房,以消除任何潜在的瘘口。
规避/损伤/风险
内侧有损伤第Ⅵ、Ⅶ~Ⅷ脑神经的风险。
外侧有损伤第Ⅴ、Ⅸ~Ⅻ脑神经的风险。
滑车神经的损伤(切开小脑蒂时距离神经过近)。
优先选择锐性分离脑神经周围的蛛网膜,以避免过度牵拉及相关的神经损伤。
内听道、耳蜗或迷路损伤导致听力丧失的风险。需要保留听力的患者,应避免对中耳听小骨的操作。
抢救与补救
如果开颅时出现乙状窦撕裂,应使用可吸收性明胶海绵棉片填塞压迫止血,术者应等到止血充分后再继续后续操作。应将患者置于头低脚高位,在填塞明胶海绵棉片之前用液体充满术区,以减少空气栓塞的风险。如果窦裂口较大,可行原位修补。
结果和术后过程术后注意事项
术后患者应在重症监护室至少观察24小时。
术后行CT检查以评估是否有出血、脑水肿、气颅或其它并发症。
优势半球入路的术后言语和语言障碍需行卒中序列MRI以排除是优势侧颞叶的牵拉损伤或静脉梗死。
并发症
损伤Labbe静脉、优势乙状窦或横窦所致的相关静脉梗塞。
动脉损伤,包括椎动脉或基底动脉。
其他潜在并发症,包括:颅内出血、空气栓塞、脑脊液漏、脑神经麻痹、闭锁综合症、失语症、记忆障碍、癫痫和感染。
既往回顾
常用的先进颅脑手术入路：翼点入路
常用的先进颅脑手术入路：单额和双额开颅术
常用的先进颅脑手术入路：颞下入路
常用的先进颅脑手术入路：眉弓入路
常用的先进颅脑手术入路：乙状窦后入路
常用的先进颅脑手术入路：改良的单骨瓣眶颧开颅术
常用的先进颅脑手术入路：枕下外侧开颅术
常用的先进颅脑手术入路：颅颈交界区的远外侧与极远外侧入路
常用的先进颅脑手术入路：经迷路入路
常用的先进颅脑手术入路：中颅窝
常用的先进颅脑手术入路：第三脑室的经纵裂-腓胝体-脉络膜裂入路
常用的先进颅脑手术入路：凸面与矢状窦旁入路
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