文献快报较小动脉闭塞做不做怎么做

作者：司江华

单位：首都医科医院

血管内治疗已经成为大血管闭塞急性缺血性卒中的标准化治疗方式，其安全性和有效性已得到广泛认可。

临床上较小动脉（大脑中动脉M3段及远端血管、大脑前动脉、大脑后动脉）闭塞也有可能引起严重的神经功能缺损症状，但目前对较小动脉血管内治疗的安全性和有效性尚无定论。急性缺血性卒中早期治疗指南意见为：虽然获益尚不确定，对于仔细筛选的大脑中动脉（MCA）M2或M3段病因性闭塞的患者，能在发病6h内（股动脉穿刺）开始治疗，进行支架取栓器机械取栓可能是合理的，Ⅱb级推荐，B-R级证据，对于大脑前动脉（ACA）及大脑后动脉（PCA）未提及。

Stroke杂志6月18日刊登了美国埃默里大学的RaulG.Nogueira教授团队的一篇关于较小动脉血管内治疗的文章。研究回顾性筛选该中心年9月至年12月连续就诊的行较小动脉血管内治疗的患者，较小动脉定义为ACA、PCA任意段和MCA-M3段及远端血管。所有入组患者由临床医生根据临床表现、影像检查等决定是否行血管内治疗及治疗方式（动脉溶栓、抽吸、支架取栓），随访记录患者人口统计学信息、临床特点、影像、手术过程、临床预后等信息。

结果显示，从例血管内治疗的患者中筛选出行较小动脉血管内治疗的患者69例，平均年龄66.7±15.8岁，男性占57%，42%（29/69）患者接受了静脉溶栓治疗，平均NIHSS评分18。62例病变血管位于前循环，7例位于后循环；45例为原发责任病变，23例为补救性治疗，1例为原发ACA和MCA-M2段闭塞，血管内治疗后M3段闭塞，后行补救性治疗。最常见的治疗方式为支架取栓(n=37，54%)，然后依次为动脉溶栓(n=36，52%）及抽吸(n=31，45%)。

血管再通方面，总体成功再通（mTICI2b-3）率为83%（57/69），其中完全再通率（mTICI3）45%（31/69）；抽吸组血管成功再通率为74%（23/31），支架取栓组为92%（34/37）；ACA远端血管成功再通率为90%，MCA远端为65%。

并发症方面，颅内血肿发生率为7%（5/69）。其中2例为ACA合并MCA-M1段闭塞患者，且出血均发生MCA供血区域，因此仅有3例发生于较小动脉供血区域。3例颅内血肿并发症患者中，2例为原发MCA-M3段责任病变支架取栓完全再通后，另1例为PCA补救性治疗支架取栓完全再通术后。2例MCA-M3闭塞患者均接受了静脉tPA溶栓治疗，其中1例支架取栓前动脉推注了4mgtPA。所有患者术中未发现明显造影剂外溢及血管穿孔征象，无继发性的引起近端更大血管的闭塞。

预后方面，良好预后（mRS0-2分）比例为30%（21/69），90天死亡率为20%（14/69）。前循环病变中伴有较小动脉闭塞和不伴有较小动脉闭塞的90天良好预后比例分别为32.2%（20/62）、44.1%（/），死亡率分别为19.4%（12/62）、20.3%（/）。

目前研究中关于较小动脉闭塞血管内治疗的报道较少，多数研究将其排除在外。IMS-III研究中仅有5例伴有MCA-M3、MCA-M4或ACA闭塞，MRCLEAN研究中仅有3例ACA闭塞，未描述有无MCA-M3、MCA-M4闭塞患者。

研究结果显示90天临床结局较预想的差，可能与入组患者病情较重（平均NIHSS18分）有关，其原因考虑可能与选择偏倚有关，包括以下几种情况：选择血管内治疗的患者常常是临床症状比较严重的，轻症患者往往会选择药物治疗；部分补救患者为近端大血管闭塞血管内治疗后导致远端较小动脉闭塞；部分入组患者合并近端大动脉闭塞；静脉溶栓后血栓崩解栓塞远端动脉。

较小动脉具有管径小、血管壁薄、走形迂曲等特点，增加了血管内治疗的风险，且供血区域较小，再通后的获益较小。这些特点决定了在行血管内治疗时须仔细权衡风险与获益。一般来讲，临床神经功能缺损症状较重、侧枝循环差、近端大血管开通后临床症状未明显缓解时，可考虑较小动脉血管内治疗。

该研究具有明显的局限性，为回顾性研究，样本量较小，分组混杂因素较多，比如既有孤立血管闭塞，也有复合病变，既有原发责任病变，也有继发补救性治疗措施，且为描述性研究，未设置对照组。基于以上特点，该研究仅能作为较小动脉血管内治疗的初步探索，期待前瞻性大样本量的随机对照研究来验证其安全性和有效性。

专家点评

较小动脉的血管内治疗目前尚无明确的证据支持，但却是一个临床中无法回避的问题。这项研究为单中心回顾性非对照单臂研究，证据水平不高，但却提供了一个很好的探索方向，为后续研究做了很好的铺垫。未来临床中还须大胆开拓，在探索中发现问题，依靠技术的完善和材料的进步实现安全有效的血管内治疗。