休克是各种原因引起的氧利用障碍及循环衰竭；其病因、病理生理基础及治疗方式因患者的血流动力学状态不同而不同。在患者诊断、治疗、监测中不断根据患者血流动力学特点调整治疗方向及治疗强度，维持患者处于最优化的血流动力学状态，是我们重症医师的责任和方向。
一、病例资料
患者女性，66岁，因"发热、咳嗽、咳痰1个月"为代主诉入院。患者1个月前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳白色黏痰；当地诊所就诊，应用左氧氟沙星0.5g，qd治疗，效果不佳，病情进展，10d前患者出现大汗、心动过速、意识障碍，医院神经内科，入院测得血压60/38mmHg（1mmHg=0.kPa），给予液体复苏、血管活性药物及哌拉西林抗感染治疗。5d前患者患者意识障碍加重，血流动力学不稳定，给予气管插管呼吸机辅助通气，转入该院ICU治疗。为进一步治疗，转入我院ICU。患者既往脑萎缩、血管性痴呆及二尖瓣反流病史。患者入室体温：36.2℃，心率：80次/min，呼吸频率：20次/min，血压：/56mmHg。神志模糊，贫血貌，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿锣音。心脏查体无异常，肠鸣音弱，1~2次/min，双下肢指压性水肿。床旁超声检查双下肺不张。CT提示肺部感染（图1）。入院实验室检查：白细胞计数：17.18×/L，中性粒细胞百分比：89.31%，血清降钙素原：21.7pg/ml，脑利钠肽：pg/ml，血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.31，乳酸4.7mmol/L，氧合指数mmHg，血气氧分压mmHg，吸入氧浓度90%）。入院诊断：（1）肺部感染，重症肺炎，感染性休克；（2）心功能衰竭。
图1患者入院胸部CT
二、治疗经过
1.患者血流动力学监测及治疗过程见表1。
表1血流动力学监测及治疗过程
2.组织代谢指标及动态指标结果见表2。
表2患者组织代谢指标及动态指标结果
综合上述评价，给予患者去甲肾上腺素同时给予液体复苏，并在补液过程中持续监测患者VIT变化及患者肺部超声肺水变换及患者CVP及右心功能变化情况。经液体复苏后超声监测肺水无明显增加，VTI从10上升至14，乳酸下降至3.1mmol/L，ScvO2上升至70%，CO2-gap下降至5.4mmHg，去甲肾上腺素降至0.05μg/（kg?min），SVRI升至dyn?s?cm-5/m2。肾脏血流灌注及脑血流灌注也较前改善。
给予患者参附注射液，并进一步优化患者血流动力学参数后，患者乳酸下降至2.1mmol/L，ScvO2上升至75%，肾脏灌注评分2分。监测患者大脑中动脉血流速度及PI也有所改善，患者脑电监测α变异16-17。
3.抗感染治疗。积极给予气管镜治疗清理气道分泌物，并更换声门下吸引型气管插管；并留取气道标本。外院血培养提示大肠埃希菌感染（图2），根据培养药敏及综合考虑选择使用内毒素释放较少且敏感的亚胺培南西司他丁1.0gq8h治疗，考虑亚胺培南西司他丁为时间依赖性抗生素，将其泵入2.5h优化药代药效。
图2患者血培养中大肠埃希菌的药敏情况
患者经积5d积极抗感染及血流动力学治疗后患者病情拔除气管插管，血流动力学稳定，停用去甲肾上腺素，心功能及组织北京哪里治疗白癜风安全最好的中医专治白癜风医院
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