多模式开通大脑中动脉重复症急性闭塞1例

病情简介

患者，男，70岁

主诉：意识不清伴右侧肢体无力5小时。

现病史：患者于5小时前(晨05：00)被发现意识不清，偶可睁眼，伴右侧肢体无力，以上肢为著，右下肢可部分屈曲，左侧肢体活动灵活，无恶心、呕吐、大小便失禁、发绀、四肢抽动等症状。急呼“”医院，急诊头颅CT未见出血，当地急转至我院。

既往史：冠心病病史20年。2年前患蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤，行前交通动脉瘤夹闭术，并因脑积水行脑室腹腔分流。

个人史：无特殊

查体：血压/92mmHg嗜睡状，混合性失语，双侧瞳孔2.5mm，对光反射存在，向左侧侧向凝视。右侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级。右侧巴氏征阳性。共济检查不配合。NIHSS：21分(水平1分+提问2分+指令2分+面瘫2分+凝视2分+右上4分+右下4分+感觉1分+失语3分)。

术前影像学检查

MRI+MRA示：左侧半球因金属伪影干扰明显而显示欠佳，但显示左侧大脑中动脉下干闭塞

术前诊断

左侧完全前循环脑梗死

左侧大脑中动脉下干急性闭塞

前交通动脉瘤夹闭并脑室腹腔分流术后

冠心病

手术指征

醒后卒中，前循环脑梗死，症状重，病灶小，符合机械取栓指征

手术方案

左侧大脑中动脉球囊扩张＋支架成形术，必要时机械取栓

手术器材

8F鞘

cm泥鳅导丝

VTK

6F90抗折长鞘

5F*Navien

ASAHI0.in×cm微导丝

Sprinter1.5mm×20mm球囊

Rebar-18微导管

SolitaireAB4mm×20mm

手术过程简述

全麻下右侧股动脉入路，置入8F动脉鞘，脑血管造影示：II型主动脉弓，弓上血管迂曲明显，左侧颈内动脉角度大。超选左侧颈内动脉造影后发现此患者为MCA重复症，重复的MCA起在ICA终末分支以前，与M1主干平行，而行于其下，闭塞部位位于重复MCA近端，呈“鼠尾状”，左侧末端血管闭塞（反复确认，排除动脉瘤未见复发征象）。

微导丝配合微导管协同微导丝，微导丝成袢通过重复MCA的闭塞段，推测病因为：原位狭窄可能性大），交换为ASAHIcm微导丝后行小球囊扩张。

球扩后造影示前向血流部分恢复，考虑局部血栓存在，遂用SolitaireAB取栓一次，血流未恢复。

微导管再次通过闭塞段，造影示有血栓向远端逃逸，利用微导丝机械碎栓，造影示血流恢复。

观察5分钟后，下干再次闭塞，再行取栓一次，取栓少许暗黑色血栓，前向血流mTICI2c。（考虑患者为栓塞，未使用替罗非班）

随访

第二天复查头颅CT未见出血灶。

出院（术后第7天）：部分运动性失语，右侧肢体肌力恢复到3级，NIHSS评分3分（面瘫1分+语言2分）。

讨论

1.MCA常见的变异：MCA重复症：一支大的起自ICA分叉近端的MCA分支，发生率1-3%，走形在M1主干的下方与之伴行，主要供应颞叶的前部。MCA重复症不同于MCA早分叉，在后者，MCA分叉靠近MCA自ICA的起源处。本例患者血管闭塞在重复MCA近端，尚易识别，如果闭塞在重复MCA起始处就发生，则诊断、超选和开通难度会进一步增加。提醒通道在前循环急性闭塞开通是注意鉴别这两种MCA的变异。

2.发病机制分析：栓塞的常见部分为血管分叉处，MCA起始段闭塞为常见的ICAD部位。本例病例患者造影显示为“鼠尾状”，故策略上先行MCA起始段小球囊扩张，但扩张后血流仍未恢复，血管也未见明显狭窄，管壁光滑，故考虑为栓塞，行机械取栓后血流恢复。但栓塞来源有待筛查，患者并无房颤等病史，不排除为动脉到动脉栓塞。

3.例患者颈内动脉明显迂曲，导致Navien无法上行到M1，Navien起了中间导管辅助到位作用，但不能实行标准的SWIM技术，这可能导致第一次取栓后栓子部分逃逸，更优异的中间导管/抽吸管有望提高再通率和降低血栓逃逸。

朱良付教授带领的脑血管二病区团队位于省医一号楼15楼西，诊疗特色为：急性脑卒中和脑血管狭窄。系省医国家示范高级卒中中心、五星高级卒中中心、培训基地、卒中绿色通道和省医缺血神经介入核心组成部分。是国内最先开展脑卒中急诊取栓和脑血管狭窄支架植入中心之一。团队依托省医的直升飞机、中国首台移动卒中单元和世界首台集CT、MRI和DSA于一体的“一站式”卒中诊疗手术平台，在卒中急救领域国内领先、国际一流，已实现了“空地网络一体化、溶栓取栓一条龙”和“卒中零距离、诊疗一站式”。病区年介入治疗余例，造影0余例，其中，年取栓例以上，年脑血管支架植入余例，动脉瘤介入余例。团队主持和参与多项领先的临床研究，牵头和参与了中国多种急诊取栓装置研发试验，牵头了中国动脉粥样硬化脑梗死血管内开通治疗多中心前瞻性登记研究（ICAD时代），团队发表了余篇在神经介入、卒中急救领域内领先或标志性文章。诊疗特色：1.脑梗死的溶栓、取栓救治；2.脑血管狭窄或闭塞的评估和开通治疗；3.脑血管病的病因筛查和内科治疗；4.颅内动脉瘤的介入诊疗和蛛网膜下腔出血的治疗；5.脑出血的诊疗；6.颅内静脉窦血栓和脑、脊髓血管畸形的诊疗等。

联系方式：

病区-

卒中急救

（省医内线）

15515920（24小时值班）；

-（24小时值班）；

（编辑管民）

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