白癜风前沿技术 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/190731/7346518.html切除
外周动脉疾病（PAD）是血管外科医师临床中较为常见的疾病，由于独特的解剖结构和生理功能，使得适用于冠脉的治疗方式，在下肢效果不佳。为应对这些问题，各类治疗技术层出不穷。《门诊》杂志特邀医院血管外科董智慧教授与我们分享PAD临床治疗的现状。
《门诊》：近年来，随着中国老龄化越来越显著，疾病谱正悄然改变，老年病、慢性病逐渐占据主要地位，PAD的发病率也逐渐攀升。那么，PAD临床治疗的现状及引起发病率升高的危险因素有哪些？
董智慧教授：临床上，PAD在所有动脉疾病中占比高。目前，国内还未有确切的流行病学数据，国外研究[1]显示：年全球PAD患者预计超过2亿。那么比10年前，增加了约23%。随着疾病的进展，患者生活质量降低。大概10%～15%的患者5年内进展成为重度缺血，截肢风险大大提高。因此它主要是危及到患者的肢体，也就是致残的一个疾病。
引起PAD的高危因素除了高龄、高血压、高血脂、高血糖、吸烟等这些传统的心血管危险因素外，还包括尿毒症、冠心病、腹主动脉瘤、家族史等。而随着人口老龄化的进展，PAD在未来将会日趋严重。
《门诊》：PAD治疗往往预后不佳，影响靶血管通畅率的因素多种多样。其中，钙化程度越高，远期管腔丢失率越高，一期通畅率就越低。临床上，如何对PAD钙化分型，以及怎样定义严重钙化病变？
董智慧教授：确实临床上影响PAD患者预后的因素有很多。从疾病角度看，首先要考虑病变的长度，病变越长再闭塞风险越高；其次，病变的位置，如跨膝关节、膝下病变较膝上病变，治疗后再闭塞风险更高；最后，病变的性质，硬度越大，治疗效果越差。严重钙化病变，不仅直接影响手术即刻成功率，而且补救支架植入率高。另外，血管硬度大，弹性下降，使得血管易回缩，加之下肢的生理活动，支架更容易断裂，从而使得术后再狭窄率高。
因此，学者们对血管钙化程度进行了分型，为后续治疗方法和疗效预判提供参考。临床上，主要使用两种钙化分型。
第一种，使用CTA、DSA和IVUS评估病变部位钙化程度。将血管横断面四等分，也就是四个象限。钙化病变每多占据一个象限升一级，分为1～4级，数字越大，钙化越严重。而四个等级中又根据钙化长度进一步细分两个亚级，长度小于3cm为a型，大于3cm为b型。这一分型相对较为简单，在临床上应用起来也相对较为方便，具体分型见表1。
表1.钙化分型
第二种，使用外周动脉钙化评分系统（PACSS），结合高强度透视和DSA影像，分析靶病变钙化程度，并分为0～4级。主要观察病理部位钙化情况（内膜、中膜以及混合）以及受影响部位的长度。具体评分要求见表2[2]。
一般在临床上，将2级以上称为严重钙化。借助不同钙化分型，指导临床医师处理相应的病变情况，选择合适的治疗方式。
表2.PACSS评分
《门诊》：针对不同部位的钙化病变，血管外科医师在实际操作中，应该如何去应对？
董智慧教授：病变部位的不同，是影响临床治疗方式的关键因素之一。对于髂动脉病变，考虑到身体运动对支架的影响小，髂动脉直径相对粗，使得支架在髂动脉的通畅率相对较高，所以临床首选支架植入，直接恢复供血。同时，如果使用减容技术，比较顾忌穿孔、出血等并发症，髂动脉处于腹腔内，控制相对困难。所以，髂动脉病变首选支架植入。接下来，股总动脉病变的治疗。股总动脉解剖结构较为特殊，其本身长度较短，位置浅表较易触及，以及存在分叉结构。如果采取腔内治疗，从治疗原则上来说，首先要尽量规避支架植入。一是，容易弯曲影响支架通畅率；二是，作为常用的穿刺部位，影响后续其他治疗；第三，分叉部位下方有两根血管，一个是股浅动脉，一个是股深动脉，支架远端植入任一血管，势必会影响另外一根血管；第四，如果联合减容技术，也就是斑块的去除，需要考虑栓塞问题，股浅动脉的预防的方法相对较多，但是对于股深动脉预防栓塞，就相对困难。所以，对于股总动脉，临床上更多选用外科手术去除斑块（内膜剥脱／血栓切除）、疏通血管，而不留任何移植物在这里。当然，治疗还是要因人而异。对于一些年龄较大、或者合并有很多其他疾病而不能耐受外科手术的患者，仍会考虑采用微创手术的方法，即减容+药物球囊治疗。所以，对于股总动脉严重钙化的患者，一般首选开放手术——内膜剥脱术，而不耐受开放手术的患者，采取减容+药物球囊联合治疗。对于股浅动脉短段严重钙化病变，临床上首选减容+药物球囊治疗，这个是目前为止，国际上都比较公认和推崇的治疗方式，相较于其他治疗方式，中远期通畅率更高。如果减容之后，效果不理想，才考虑支架植入。疗效仍然不佳，这时采用传统开放手术——旁路术。
《门诊》：对于下肢严重钙化病变，治疗方式多样。但由于下肢独特的解剖结构和生理功能，使得一些常用的治疗方式（如POBA、支架植入等）治疗效果不尽如人意。所以需要新的技术来解决这些问题（如定向斑块旋切技术）。那么，在此请您分享一下您在这方面的处理经验及心得体会。
董智慧教授：钙化病变是下肢动脉治疗的重中之重。目前，减容装置和方法多种多样，国内现有的主要包括：血栓抽吸系统、机械血栓切除系统、定向斑块切除系统（DA）、准分子激光消蚀系统等。对于严重钙化病变的处理，定向斑块旋切是首选技术。与其他技术相比，现有的临床数据展现了DA在处理严重钙化方面具有独特优势。DEFINITIVEAR研究[4]比较DA+DCB与单纯DCB治疗钙化病变中的疗效。技术成功率方面，DA+DCB组成功率达到89.6%，而单纯DCB组技术成功率只有64.2%，即DA术后即刻管腔获得率显著提高。
一期通畅率方面，斑块旋切治疗也效果显著。DA+DCB组82.4%的患者能够保持通畅。单纯DCB组一期通畅率仅71.8%。
另外，限流性夹层的发生率DA+DCB组也更低。DA+DCB组限流性夹层的发生率只有2%。而如果单纯DCB扩张，限流性夹层可能要达到19%，相差较大。由此可以看出，DA可以显著降低限流性夹层的发生，无形中减少了补救性支架植入，而这一点对临床非常重要。
此外，DA+DCB较单纯DCB治疗在中远期通畅率效果上同样更优。究其原因，除了斑块旋切技术将斑块去除后，扩大了管腔之外，还因为斑块覆盖在血管的内表面，影响DCB上面附着的药物对血管壁的作用。而DCB是通过它的药物，作用到血管壁，抑制内膜增生，提高血管壁的通畅率。内膜钙化就像一个遮蔽层，使得药物无法完全作用到这些细胞上，阻碍了药物球囊上的药物对血管壁所期望产生的抑制内膜增生的作用。因此，钙化如果不去除，会导致治疗效果大打折扣。
最后，PAD的治疗需要临床医师结合每位患者的情况，选择个体化的治疗策略。每一款器材、每一项技术都有其两面性，临床医师应了解各项技术的利与弊，并熟练掌握操作，具体应用时根据患者的具体情况，选择最合适的治疗方案，达到最佳治疗效果。
病例分享
患者资料（女性，82岁）
主诉：右下肢间跛加重半年。
现病史：左髂A支架植入＋左侧SFADCB术后1年，右下肢间跛加重半年。
既往史：高血压史，否认糖尿病、吸烟史。
体格检查：股A搏动双侧（＋＋）；腘A，左侧（＋）、右侧＋/-；足背A左侧（＋＋）、右侧（-）；胫后A双侧（-）。ABI左侧0.68，右侧0.43。
术前CTA：左髂A支架通畅，右侧SFA中段局部重度狭窄，双侧BTK流出道以腓A和胫前A为主，胫后A闭塞。
手术过程
手术策略：下肢ASO定向斑块旋切术（DA）＋药物球囊扩张（DCB）。
手术过程（一）：左侧股总A穿刺，置入5F鞘管。造影显示，左髂A通畅。右侧SFA造影显示，中上段通畅，中段狭窄且局部闭塞。远端流出道以胫前A和腓A为主。
手术过程（二）：给予40mg肝素，置入8F翻山鞘。导丝通过病变部位后，路图引导下放置Spider远端栓塞保护装置，距离靶病变大于10cm，给TurboHawk?回收仓预留位置。
手术过程（三）：使用TurboHawk?定向斑块旋切设备，在3点、6点和12点方向进行旋切。切除斑块后，造影显示狭窄部位显影明显改善，且无明显夹层，远端血流速度良好，无明显栓塞。回收定向DA设备和远端栓塞保护装置。
手术过程（四）：使用3×mm和4×mm球囊预扩2分钟后，再使用4.5×mm药物涂层球囊扩张。最后，AP位和RAO30°体位下造影，病变段未见残余狭窄和明显夹层，膝下流出道通畅，未见明显栓塞。
术后随访：术后ABI（出院前）：左0.69，右0.82。等待进一步随访结果。
小结
对于此类SFA短段病变，借助DA技术，实现单纯DCB治疗而规避补救支架，同时提升DCB所载药物抑制内膜增生效能，有助于提高中远期通畅率，从而使患者获益最大化。
参考文献[1]FGeraldRFowkes,DianaRudan,IgorRudan,etal.Comparisonofglobalestimatesofprevalenceandriskfactorsforperipheralarterydiseaseinand:asystematicreviewandanalysis.Lancet,;():-.
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