围麻醉期突发应激性溃疡的原因分析及应对策

“细节决定成败”，这句话用在围麻醉期防治应激性溃疡中再合适不过了。当我们沉浸在抢救成功的高兴时刻，如果不重视应激性溃疡，很有可能并发大出血，危及患者生命。因此，一定要重视它。本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出相关内容分享给大家：有果必有因，找出原因，方能从容应对。需要注意的是，围麻醉期应激性溃疡的发生，涉及神经内分泌失调机制、胃黏膜保护作用减弱和胃黏膜损伤因子的作用增强等多种病理生理过程，是多种因素共同作用产生的结果。

胃酸是围术期应激性溃疡发生发展和并发出血的重要条件，如果没有胃酸就不会产生溃疡。因此，抗酸是防止应激性溃疡的根本措施。

正常人的胃黏膜接触胃酸和胃蛋白酶而不被消化是因为胃黏膜有自身保护作用。因此，保护胃黏膜也非常重要。既然是应激性溃疡，就说明一定有不良应激。精神创伤、机体创伤、疾病状态，都可能会出现应激反应。但是，同时也指出，是否出现应激性溃疡与伤病者对应激的反应强弱及应激事件的强度有关。比如，应激刺激很强，伤者毫无招架之力，则不会引起强烈应激反应；但是如果两者都强，则一场激烈应激反应将不可避免。

通常，我们将应激性溃疡的病因分为四类：

①严重的创伤、休克、败血症、大手术、器官功能衰竭；②面积35%，深二度以上的严重烧伤；③严重颅脑外伤、脑肿瘤、颅内手术，以及其他中枢系统疾病；④严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。以上原因中，①和②是我们通常会注意的，而③和④经常被忽略。容易被忽略的，往往就是风险所在。

下面，到了大家最为关心的“我们如何应对？”问题了。

总体来讲，轻症应激性溃疡以保守治疗为主，重症甚至需要手术治疗。所谓“当断不断必受其乱”，恰恰说明应对应激性溃疡方面要积极果断采取措施的重要。不要等到最后，难以开刀、而又不得不开刀的尴尬境地。围麻醉期应激性溃疡诊断明确后，应首先采用积极有效的非手术治疗，尽可能去除导致本病的病因，及时纠正休克、代谢紊乱及控制感染，消除各种能降低胃黏膜抵抗力的相关因素。一般来讲，有80%~90%的患者可暂时止血，有10%~20%的患者需手术治疗。

下面，我们逐一对各种应对策略进行介绍：

1.首先强调积极抢救和治疗导致应激性溃疡的基础疾病。如抗休克，控制感染，维持正常心、肺和肾功能，纠正水电解质紊乱。预防弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭的发生。2.抗酸在应对应激性溃疡中占有重要地位，目前在预防和治疗上仍以此为立足点。具体为，保持胃腔内pH3.50。并且强调，定时监测胃腔pH为治疗提供依据是十分重要的。方法：氢氧化铝或者氢氧化镁，每1~2小时给药一次，使胃内pH保持在3.5以上。如胃内有积血，应选冰盐水50~ml灌注，反复冲洗直至抽出胃液变为清亮为止。之后，再从鼻胃管滴注抗酸药中和胃酸。3.从20世纪70年代中期至今，H2受体拮抗药在溃疡病和上消化道出血的治疗上取得了明显效果。相关研究显示，H2受体拮抗药静脉滴注每日2次，可使胃内pH维持在4.0以上。需要注意的是，由于H2受体拮抗药主要是从肾脏排泄，对肾功能严重损害的患者剂量应减少30%~50%。另外，其重要的不良反应是白细胞减少、血清转氨酶升高、男性性功能障碍、男性乳房增大、困倦、迟钝、定向障碍以及幻觉等，但停药后即可恢复正常。4.保护胃粘膜的措施中，常用硫糖铝。硫糖铝是硫酸化蔗糖的氢氧化铝盐，不被胃肠道吸收，因此不会增加肝肾负担。在胃内酸性环境中，硫糖铝在溃疡壁处形成保护膜，从而防止酸的侵袭。5.质子泵抑制药的出现，具有非常重要的意义。如果抗酸是治标，则抑酸就是治本。目前，质子泵抑制药已广泛应用于消化性溃疡出血的治疗，对应激性溃疡出血患者也是首选。最经典的质子泵抑制药是奥美拉唑，首次剂量为80mg，静脉注射，继而每12小时注射40mg。6.近年来的实验室和临床研究提示，前列腺素被认为是预防和治疗上消化道应激性溃疡的另一种有效药物。需要注意的是，外源性前列腺素对非甾体消炎药并发胃溃疡的效果较明显。从这里也提醒大家，应用非甾体消炎药需要注意胃溃疡这一并发症。7.内镜治疗，是较为立竿见影的办法。因此，当病情严重时，可积极考虑内镜治疗。内镜治疗中，可采取喷洒止血药以及病灶周围注射缩血管药物止血等方法。另外，还有电镜下高频电凝止血、激光止血、微波止血和热凝止血。上述方法无效时，可用选择性动脉造影和灌注药物乃至栓塞的方法以达到止血的目的。8.一般情况下，手术治疗都不是首选。一方面，是从手术获益的角度；另外，家属的沟通也一个难点。

然而，当创伤后应激性溃疡并发大出血的时候，如果经积极非手术治疗仍出血不止或并发穿孔者，应尽早行外科手术治疗。需要注意的是，这样的患者一般耐受力差，手术死亡率很高，需要充分做好沟通以及防范医疗纠纷的工作。

具体手术中，迷走神经切断术加幽门成形术为既往首选的手术方式，但再出血率却偏高达40%，广泛性胃切除会引起更高的死亡率。因此，有人建议做胃血运阻断术。即，在近胃右动脉，胃左及胃右网膜动脉起始处分别进行血管结扎。尽管我们有了如上应对措施，一旦病情凶猛，仍有极高的死亡率，因此应及早重视。同时，应及早向家属交代病情，以防止不必要的纠纷。参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。