编者按
医院东院保健四科邓玉婷医师分享了1例超高危ASCVD患者的药物治疗策略。患者为老年男性，因发作性胸痛、胸闷，咳嗽、咳痰来我院就诊，门诊以“冠心病、心绞痛，上呼吸道感染”为诊断收入院，入院发现患者双侧颈动脉多发斑块，左侧颈内动脉狭窄约90%，右侧颈内动脉无明显狭窄，随后我们给与患者他汀联合依折麦布药物强化降脂治疗。半年后患者因症状再发再次来院，入院查血脂仍未达标，且左侧颈内动脉完全闭塞，右侧颈内动脉斑块进展到70%狭窄。针对极高危的ASCVD人群，再发心血管事件，且基线血脂水平高的患者，他汀联合依折麦布很难使血脂达标，故根据指南建议，我们直接启用PCSK9抑制剂联合他汀治疗，迅速降低血脂水平，稳定斑块。随访期间患者血脂水平管控极佳，各项指标均在指南规定范围内，应用依洛尤单抗11个月期间，LDL-C维持在1.15mmol/L至1.36mmol/L。影像学随访显示患者应用依洛尤单抗11个月后，左侧颈总动脉斑块由1.1×0.4cm缩小至0.98×0.44cm，右侧颈总动脉斑块由1.2×0.4cm缩小至0.94×0.19cm，且右侧颈内动脉狭窄范围由70%下降至53%。特邀医院心血管内科戴红艳教授对病例进行点评，肯定了该病例应用PCSK9抑制剂依洛尤单抗的强化降脂策略，并结合循证证据及ESC指南进一步明确风险越高的患者强化降脂PCSK9抑制剂带来的获益越明显，依洛尤单抗治疗获益随着时间延长而不断增加，加用PCSK9抑制剂对改善患者临床症状和事件结局都将会有极大的益处。
?病史资料
患者信息：85岁，男性。
入院时间：年5月18日。
主诉：发作性胸痛、胸闷6年余，伴咳嗽、咳痰1周。
现病史：患者于6年前活动后出现胸痛、胸闷，心前区明显，呈压榨性痛，有时伴左侧肩背放散痛，持续约10分钟，休息后可很快缓解。曾在外院就诊，血压最高为／mmHg，心电图“ST-T改变”，诊断为“冠心病、心绞痛、高血压病”，给予口服“拜阿司匹林、欣康、他汀”等药治疗后病情好转。年再次发作胸痛，外院就诊，给予分次冠脉支架植入（5枚，具体不详）后好转出院，年以来规律用药，未再发作明显胸痛、胸闷。1周前患者出现发作性胸痛、胸闷，心前区明显，有左肩及后背痛，每天发作1-5次，每次发作持续数分钟至数小时，有时休息时发作，有时活动后发作，伴有咳嗽、咳痰，不易咳出，少量，无拉丝，夜间可以平卧休息。为进一步诊治来我院门诊，以“冠心病、心绞痛，上呼吸道感染”收入院。
既往史：有肺气肿、慢性阻塞性肺病、肺结节病史2年，有前列腺增生病史，有陈旧性肺结核病史（已治愈），有高血压30年，口服缬沙坦氨氯地平，1片/天。有糖尿病史20余年，皮下注射胰岛素25R，早18U，晚16U。阿卡波糖2片/次，3次/天。有冠心病史20余年，无房颤史，无外伤，年行冠脉支架植入术（5个具体不详），23年前有脑梗死病史，有双下肢动脉闭塞病史，年及年分别行下肢动脉支架植入术（左侧4个，右侧2个具体不详），曾行右眼青光眼手术，2年前行耳廓肿物切除成形术，无肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。无输血史，无接种史，无药物过敏史。
个人史：有吸烟嗜好30余年，20支/天，已戒烟25年，有饮酒嗜好30余年，已戒酒25年，已婚，26岁结婚，育有2子1女，孩子与家人体健，婚姻家庭关系和睦。
家族史：无相关疾病病史。
入院查体：
一般情况：T36.5℃，P76次/分，R18/分，BP/68mmHg。专科检查：有咳嗽、咳痰，不易咳出，少量，无拉丝，伴有胸闷，夜间可以平卧休息，颈静脉无充盈，双肺未闻及干湿性啰音，心界正常，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。
其他阳性体征：无。
入院诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛冠状动脉支架植入后状态心功能III级（NYHA分级）；2.上呼吸道感染；3.高血压病3级（极高危）；4.2型糖尿病伴有并发症继发性糖尿病大血管病变继发性糖尿病性周围神经病变2型糖尿病肾病；5.下肢动脉闭塞周围血管支架植入术后状态；6.脑梗死后遗症；7.肺气肿；8.颈内动脉狭窄。
入院检查：心电图：多导联ST-T改变。化验：血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、甲状腺功能、肝肾功大致正常。高敏肌钙蛋白I0.ng/ml，NTproBNP.66ng/L。
血脂水平：LDL-C2.21mmol/L。
影像学检查：
-5-19心脏超声示：室间隔基底段增厚，主动脉瓣狭窄（轻度），二尖瓣瓣环钙化，EF57%。
-5-19颈动脉彩超：双侧颈总动脉主干及颈内动脉起始段探及多个混合声斑块，左侧大者约1.28×0.80cm，管腔局限性狭窄约90%，仅见点状血流信号。右侧大者约0.91×0.33cm，余管腔无明显增宽、狭窄，管腔内血流充盈可，频谱形态未见明显异常，流速正常范围。-5-19椎动脉彩超：椎动脉结构及血流未见明显异常。-5-19下肢彩超：双下肢动脉支架术后，双下肢动脉闭塞症。-5-19下肢彩超：足背动脉粥样硬化斑块形成，血流充盈一般，流速减低，血流频谱低顿，呈静脉化。-5-19胸部CT平扫：双侧肺气肿，双侧多发肺大泡。在院治疗策略：药物治疗：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；雷贝拉唑10mgqd；瑞舒伐他汀10mgqn；氨氯地平2.5mgqd；缬沙坦80mgqd；阿卡波糖mgtid；胰岛素25R16Ubid；左氧氟沙星0.5gqd；头孢地尼0.1gtid；乙酰半胱氨酸0.6gbid。因患者为老年患者，且为超高危ASCVD患者，应给与强化降脂治疗，故调整治疗策略，加用强化降脂药物依折麦布10mg/日。?第二次入院
入院时间：年11月1日。
主诉：发作性胸痛、胸闷6年余，伴心前区不适1月余。
血脂水平：LDL-C2.1mmol/L。
影像学检查：
-11-04颈动脉彩超：双测颈动脉分叉处及颈内动脉起始处探及低回声、强回声及混合回声斑块，左侧大者约，1.1×0.4cm，腔内探及断流血流信号，流速减慢，管腔狭窄率＞90%。右侧大者约1.2×0.4cm，右侧颈内动脉起始处局部管腔狭窄约70%，流速增快，约cm/s，双下肢动脉仍然为闭塞。
-11-4椎动脉彩超：双侧椎动脉粥样硬化并右侧斑块形成，大小0.3×0.4cm。-11-7颈部MRA平扫：1.左侧颈内动脉颅外段闭塞；2.颈动脉硬化。-11-7颅脑MRA平扫：1.脑动脉硬化；2.左侧颈内动脉颅内段闭塞，左侧大脑前动脉、中动脉显影浅淡、分支减少。患者在院治疗策略调整，加用依洛尤单抗注射液mg。患者低密度脂蛋白变化趋势图患者年11月2日LDL-C为2.1mmol/L，11月7日加用依洛尤单抗注射液，11月11日测得LDL-C下降至1.15mmol/L。?第三次入院复查入院时间：年4月26日。血脂水平：LDL-C1.28mmol/L。影像学检查：-4-28颈动脉彩超：双侧颈总动脉分叉处探及多个强回声斑块，左侧大者约1.22×0.82cm，未见明显血流信号。右侧大者约1.13×0.41cm，起始处局限性狭窄约65%，血流速度增快，达cm/s。
-4-28椎动脉彩超：椎动脉结构及血流未见明显异常。
?第四次入院复查入院时间：年9月7日。血脂水平：LDL-C1.36mmol/L。
影像学检查：
-9-9颈动脉彩超：双侧颈动脉分叉处及颈内动脉起始处探及低回声、强回声及混合回声斑块，左侧大者约0.98×0.44cm，左侧颈内动脉管腔内低回声充填，未探及血流信号。右侧大者约0.94×0.19cm，右侧颈内动脉起始处局部管腔狭窄约53%。?随访血脂水平随访：患者历次血脂检查结果如下：年5月19日初次入院血脂检查结果（未应用依洛尤单抗）：LDL-C2.21mmol/L。年11月1日第二次入院血脂检查结果（未应用依洛尤单抗）：LDL-C2.1mmol/L。年11月11日血脂检查结果（应用依洛尤单抗4天）：LDL-C1.15mmol/L。年4月26日第三次入院复查血脂检查结果（应用依洛尤单抗6个月）：LDL-C1.28mmol/L。年9月7日第四次入院复查血脂检查结果（应用依洛尤单抗11个月）：LDL-C1.36mmol/L。影像学随访：患者历次颈动脉彩超检查结果如下：年5月19日初次入院（未应用依洛尤单抗）：双侧颈总动脉主干及颈内动脉起始段探及多个混合声斑块，左侧大者约1.28×0.80cm，管腔局限性狭窄约90%；右侧大者约0.91×0.33cm。年11月4日第二次入院（未应用依洛尤单抗）：双测颈动脉分叉处及颈内动脉起始处探及低回声、强回声及混合回声斑块，左侧大者约1.1×0.4cm，腔内探及断流血流信号，流速减慢，管腔狭窄率＞90%；右侧大者约1.2×0.4cm，右侧颈内动脉起始处局部管腔狭窄约70%，狭窄率约70%，流速增快，约cm/s。年4月26日第三次入院复查（应用依洛尤单抗6个月）：双测颈总动脉分叉处探及多个强回声斑块，左侧大者约1.22×0.82cm，未见明显血流信号；右侧大者约1.13×0.41cm，起始处局限性狭窄约65%，血流速度增快，达cm/s。年9月7日第四次入院复查（应用依洛尤单抗11个月）：双测颈动脉分叉处及颈内动脉起始处探及低回声、强回声及混合回声斑块，左侧大者约0.98×0.44cm，左侧颈内动脉管腔内低回声充填，未探及血流信号；右侧大者约0.94×0.19cm，右侧颈内动脉起始处局部管腔狭窄约53%。患者高敏肌钙蛋白I变化趋势图患者NTproBNP变化趋势图?PCSK9抑制剂用药策略PCSK9抑制剂用药理由：超高危ASCVD患者，双侧颈总动脉多发斑块，双侧颈内动脉明显狭窄，强化降脂治疗效果差，且未行介入治疗。PCSK9抑制剂使用方法：PCSK9抑制剂依洛尤单抗，mg/支，皮下注射，Q2W，建议长期使用。
病例小结
邓玉婷，医学硕士、医院东院保健四科主治医师。发表论文数篇，擅长心血管常见病的诊断以及治疗。
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该患者为超高危ASCVD患者。因发作性胸痛、胸闷，咳嗽、咳痰来我院就诊，门诊以“冠心病、心绞痛，上呼吸道感染”为诊断收入院，入院发现患者双侧颈总动脉多发斑块，左侧颈总动脉管腔局限性狭窄约90%，随后我们给予患者药物强化降脂治疗。半年后患者因症状再发，血脂控制不佳再次来院。针对极高危的ASCVD人群，再发心血管事件，且基线血脂水平高的患者，他汀联合依折麦布很难使血脂达标，故根据指南建议，我们直接启用PCSK9抑制剂联合他汀治疗，迅速降低血脂水平，稳定斑块。随访期间患者血脂水平管控极佳，各项指标均在指南规定范围内，应用依洛尤单抗11个月后，LDL-C由2.1mmol/L降至1.36mmol/L。影像学随访显示患者应用依洛尤单抗11个月后，左侧颈总动脉斑块由1.1×0.4cm缩小至0.98×0.44cm，右侧颈总动脉斑块由1.2×0.4cm缩小至0.94×0.19cm，且右侧颈内动脉起始处局部管腔狭窄范围由70%下降至53%。专家点评
点评专家：戴红艳
戴红艳，主任医师，医学博士，硕士生导师，医院东院保健心内科主任兼心脏超声科主任。加拿大渥太华心脏病研究院Fellowship培训，中国心衰中心认证核查专家，山东省心衰中心联盟培训专家组副组长，青岛市医学会心血管病专科分会青年委员会副主任委员。青岛市医学会科研管理分会主任委员。毕业于山东大学医学院，从事心内科临床工作20余年，熟练掌握心内科常见病、多发病及急危重症的诊断和治疗，擅长冠心病、高血压、心力衰竭、心肌病、心律失常等疾病的药物治疗。主持国家自然基金1项，市、局级课题5项；以第一作者发表论著近20篇，其中SCI收录9篇；获山东省科技进步二等奖1项。
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该患者为老年男性，多发心血管事件，并且多支血管狭窄严重，根据CSC专家共识判定患者为超高危ACSVD患者。根据CSC专家共识建议超高危ASCVD患者LDL-C目标值应该同时满足要求，本患者预计他汀加依折麦布不能达标，遂直接启用PCSK9抑制剂联合他汀治疗，迅速降低血脂水平，稳定斑块。随访期间患者血脂水平管控极佳，各项指标均在指南规定范围内，应用依洛尤单抗11个月期间，LDL-C稳定维持在1.4mmol/L以内。影像学随访显示患者应用依洛尤单抗11个月后颈动脉斑块也有逆转，提供了很好的斑块逆转证据。GLAGOV研究也证实，通过78周的治疗，64%-81.2%的患者可实现斑块体积的逆转。超高危ASCVD患者是PCSK9抑制剂治疗的首选，多支血管病变的ASCVD患者经过PCSK9抑制剂的治疗，有更显著的获益。
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来源：医院东院作者：邓玉婷、戴红艳编辑：杰审校：郑思思预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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