困难结直肠早癌ESD操作策略

困难ESD操作，教你几招！

来源：中华医学信息导报

医院于红刚

内镜下黏膜下层剥离术（ESD）是近年新兴的一种内镜下治疗技术，可以将病变面积较大、形状不规则、合并溃疡或瘢痕形成的肿瘤，完整地从固有肌层剥离下来，对早期胃癌的完整切除率在96%以上。然而，ESD用于治疗结直肠癌尚有很多困难，目前并没有被广泛应用。这是因为，结直肠的肠腔较狭窄、成角，且肠壁较薄，如果用ESD技术操作不仅耗时较长，而且发生出血、穿孔等并发症的概率较高。临床若遇困难结直肠早癌患者，使用ESD技术应遵循以下操作策略。

肠道ESD术前准备

一场成功的肠道ESD，开始于良好的肠道清洁准备。美国胃肠内镜协会（ASGE）实践标准委员会在GastrointestinalEndoscopy推荐低残渣饮食，而不是全流质饮食，两者同等功效，但前者可提高患者满意度。Glifeet检查餐是一种由营养师精心调配而成的低脂少渣代餐包，以综合谷物为主要材料，配以不同营养配方，用于肠镜检查前1d代替一般饮食。

ESD操作策略

1.直肠ESD操作策略

（1）难点：镜身不易固定，滑脱。

（2）处理技巧：利用外物为支点，固定镜身；反转镜身。

2.乙状结肠ESD操作策略

（1）难点：弯曲部，角度大，不易操作。

（2）内镜选择：GIF-QJ胃镜。优点是镜身柔软，钳道短，灵活，操控轻松，反转角度大。

（3）处理技巧：反复退镜、勾拉，反转。

3.横结肠ESD操作策略

（1难点：患者自主呼吸，肠管上下波动幅度大，影响操作。

（2）处理技巧：气管插管麻醉。优点是呼吸平稳，对腹部肠管移动影响小。

（3）内镜选择：OlympusPCF-QJI电子肠镜。优点是副送水，细径，操作方便。

ESD辅助技术

如何在术中取得良好手术视野，实现安全、精确切割和剥离操作的方法，是解决上述问题的关键。受外科牵拉技术启发，各种内镜辅助牵引技术应运而生。

（1）金属夹丝线联合牵引技术：目前应用最为广泛的方法之一。其技术要点为：①在体外将丝线结扎于金属夹双侧夹臂之间，通过内镜治疗通道，将金属夹固定夹闭在已切开边缘的病灶上。轻拉丝线用于保持适度张力，病灶被充分拎起，而后实施完整剥离。但是因其牵引方向有限，难以向病变的对侧（肛侧）方向施力。②改进后的方法为，在第一个金属夹的对侧黏膜壁上固定另一个金属夹，将结扎于第一个金属夹的丝线从此处绕过，产生类似“滑轮组”效应，以期获得肛侧方向拉力。③更直接的方式是，把第二枚金属夹与丝线同时固定于对侧黏膜上，使剥离组织产生来自对侧的张力。但此种方法仍存不足，一是丝线本身只能提供定向拉力；二是丝线本身没有收缩性，随着剥离面的加大，丝线的张力会减小，其作用会随之减弱。

（2）反弹簧牵引技术：该方法由金属夹弹力圈联合牵引法衍变而来，以弹簧替代弹力圈，力求获得更大的伸缩性，来适应大的、表浅性的结肠早期肿瘤的ESD切除。本装置中的弹簧长度为7mm，宽度为1.8mm，1g以上的力可使弹簧产生形变，最大伸展长度为10倍，最大可承拉力为20g。完成黏膜剥离后，用内镜剪剪开尼龙圈，随标本取出。

（3）早期直肠癌可屈式外用钳：术者在内镜下沿病变行环周切开，用抓取钳将可屈式外用钳导入病变肠段，并固定于病变肛侧；用外用钳经肛侧进行牵拉，使病变抬起，暴露黏膜下层，便于术者在直视下进行黏膜下层剥离，不仅减少穿孔的发生率，而且便于预防和处理出血。

ESD并发症处理

出血和穿孔是ESD操作的两大主要并发症，在结直肠肿瘤的ESD操作中发生率更高。

（1）穿孔：内镜下修补穿孔最重要的两个主角就是——Clip和Endo-loop。如果再加上透明帽，就可以创造出无数修补方法。

（2）出血：若动脉性出血，则出血量大、速度快，视野模糊是最大的操作困难。在内镜下止血时，除了备有可以同步注水的内镜（OlymJ）或准备好多个抽满水的大针筒外，还应注意通过适当改变患者体位达到血往低处流，而不至于积在病变上方影响视野的效果。

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