当前位置： 大脑中动脉出血 > 大脑中动脉出血症状 > 冠状动脉内溶栓疗法应用的研究进展
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（医院医院心内科，郑州）
中华实用诊断与治疗杂志年12月第30卷第12期
JChinPractDiagnTher,Dec.,Vol.30,No.12
摘要：冠状动脉内溶栓疗法是急性心肌梗死后恢复冠状动脉血流灌注的方法之一，可减轻冠状动脉血栓负荷，缩小心肌梗死面积，保护濒死心肌，降低病死率。尽管随着介入方法的普及，冠状动脉内溶栓疗法的临床运用有所减少，但其在支架内血栓形成、特殊类型的冠状动脉病变、冠状动脉内血栓抽吸失败等方面仍有特殊应用。本文就冠状动脉内溶栓疗法应用的研究进展作一综述。关键词：急性心肌梗死；冠状动脉内溶栓；血栓；微循环
冠状动脉内溶栓是将溶栓剂经导管直接注入冠状动脉，使冠状动脉内血栓溶解、血管重新开放，恢复冠状动脉血流灌注的治疗方法之一。自年Rentrop等[1]应用链激酶冠状动脉内溶栓治疗急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）以来，冠状动脉内溶栓疗法临床广泛应用。但冠状动脉内溶栓疗法伴有出血风险，且研究结果存在争议，因此其应用存在一定局限性[2]。尽管近年随着介入治疗方法的普及，冠状动脉内溶栓疗法应用有所减少，但其在支架内血栓形成[3]、特殊类型的冠状动脉病变[4]、冠状动脉内血栓抽吸失败[5]等方面仍有特殊应用。本文就冠状动脉内溶栓应用的研究进展综述如下。
１冠状动脉内溶栓常用溶栓剂及应用方法１．１尿激酶
为一代溶栓剂，价格便宜，临床应用较广泛。其作用机制是直接激活纤维蛋白溶解酶原，使纤维蛋白溶解酶原转化为具有纤溶活性的纤维蛋白溶解酶，通过纤维蛋白溶解酶溶解血栓中的纤维蛋白来溶解血栓[6]。
虽然尿激酶具有较好的溶栓性，但缺乏特异性，在激活血栓表面纤溶酶原的同时也激活血液中游离纤溶酶原，进而使α２－抗纤溶酶消耗及纤维蛋白原降解，导致全身出血。尿激酶直接经冠状动脉途径溶栓方法：冠状动脉造影后，经造影导管30min内以u/min的速度持续向冠状动脉内注射尿激酶，最大剂量u。溶栓开始后每10min对梗死相关动脉行造影１次，至溶栓90min或血流达TIMI分级３级，溶栓过程中持续心电监护[3]。１．２组织型纤溶酶原激活剂（tissue-typeplasminogenactivator,t-PA）
为二代溶栓剂，激活纤溶酶原形成纤溶酶时不受血浆中α２－抗纤溶酶及纤维蛋白结合的α１－纤溶酶抑制物的影响，与纤维蛋白原亲和力较低[6]。
其优点：(1)选择性溶栓，出血并发症少；(2)血栓溶解迅速，效果好；(3)对发病时间较长的血栓仍有作用。t-PA直接经冠状动脉途径的溶栓方法为：经导管向冠状动脉内注入15mgt-PA；t-PA50mg，30min静脉注入；t-PA35ｍｇ，60min静脉注入[4]。
１．３替奈普酶
为三代溶栓剂，t-PA多点变异体，具有快速溶栓、快速开通、治愈率高、半衰期长等特点，单次给药方便，无需调整剂量[6]。替奈普酶直接经冠状动脉途径的溶栓方法：经导管向冠状动脉内快速注射替奈普酶5mg，每隔5min行造影１次，如血栓负荷未减轻或冠状动脉血流未改善，可再次向冠状动脉内注射溶栓剂，溶栓剂量最大可达25mg[5]。
２冠状动脉内溶栓应用于冠状动脉内血栓抽吸治疗失败冠状动脉内大量血栓形成约占急性冠状动脉综合征患者16％～17％[7]，是发生无复流、慢血流的独立危险因素。冠状动脉内大量血栓形成可增加经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的手术风险，包括急性血管闭塞、围手术期心肌梗死、死亡等[5]。血栓抽吸是治疗冠状动脉血栓的常用方法，但仍有８％的患者血栓抽吸后冠状动脉血栓负荷不能缓解[4]。对血栓抽吸治疗失败应如何处理，临床尚无特定指南。研究结果[8]显示，冠状动脉血栓抽吸失败的患者，经冠状动脉注射小剂量溶栓剂可有效降低冠状动脉内血栓负荷，改善心肌血流灌注。Boscaelli等[5]研究结果证实，冠状动脉血栓抽吸失败的急性ＳＴ段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者，经冠状脉注射小剂量溶栓剂，85％患者TIMI血流分级及心肌灌注显影分级有明显改善，82％患者心电图显示ST段明显回落。Ｋelly等[9]研究发现，PCI术中对伴有血栓形成的患者注射替普奈酶可有效降低冠状动脉血栓负荷，提高手术成功率。
３冠状动脉内溶栓关于心肌微循环灌注及长期预后的相关研究PCI是治疗STEMI的有效方法，但即使梗死相关动脉TIMI血流恢复至３级，心肌仍存在受损。有研究结果[10]显示，即使PCI术后梗死相关动脉重新疏通，25％以上心肌组织并未恢复血流灌注。AMI患者PCI术后无复流现象发生机制尚未明确，目前认为与心肌微小血管痉挛，冠状动脉粥样硬化斑块中脂质碎片、基质成分、内皮细胞、炎性细胞及血小板黏附聚集造成微小血管损伤，导致心肌灌注障碍有关[11]；PCI术后斑块或血栓组织被挤压脱落至远端也可导致微血管栓塞[12]。研究结果[13-14]证实，PCI术后经冠状动脉注射小剂量尿激酶可改善心肌微循环灌注，减少心肌梗死面积，改善心脏功能。有研究结果[15-16]认为，冠状动脉内注射替罗非班和尿激酶均可改善行PCI术患者心肌血流灌注，替罗非班疗效优于尿激酶。冠状动脉内溶栓是否能改善心肌微循环灌注及长期预后目前尚存争议，需更大样本临床研究证实。
４冠状动脉内溶栓应用于支架内血栓形成冠状动脉支架内血栓形成临床少见，但可导致冠状动脉完全或不完全闭塞，从而发生不稳定型心绞痛、AMI、猝死等并发症[17]。冠状动脉支架内血栓形成与置入支架机械损伤、支架贴壁不良、粥样硬化斑块破裂、血小板及凝血系统激活和停用药物有关。Ｋarabay等[18]报道１例AMI患者支架内大量血栓形成，经导管向冠状动脉内快速注射15mg阿替普酶，然后以1mg／min速率注射85mg阿替普酶，８ｈ后冠状动脉造影显示血栓完全溶解，前降支TIMI血流３级。乔亚京等[3]报道12例PCI术后支架内亚急性血栓形成患者，冠状动脉溶栓后血管再通率达83.3％。因此，对无条件行PCI医院，冠状动脉内溶栓可作为治疗冠状动脉亚急性血栓形成的方法之一。
５冠状动脉内溶栓治疗特殊类型冠状动脉病变随着介入治疗技术的进步，冠状动脉内溶栓治疗在心脏介入手术中应用逐渐减少。对一些不宜行PCI术或PCI术失败的患者，改行冠状动脉内溶栓仍可溶解血栓，恢复冠状动脉血流[4]。研究结果[19]显示，对冠状动脉血栓栓塞的新生儿行冠状动脉内溶栓治疗，24h后血流可恢复。胡莉华等[20]曾报道1例41岁AMI患者，冠状动脉造影显示冠状动脉左主干完全闭塞，前降支及回旋支开口９０％狭窄，为分叉病变，且冠状动脉内血栓负荷重，急诊PCI治疗风险较高，单纯行经皮冠状动脉腔内血管成形术治疗有冠状动脉再闭塞风险，行冠状动脉内溶栓治疗及半量（５０ｍｇ）静脉内溶栓治疗后行支架植入术，术后患者恢复良好。
６冠状动脉内溶栓应用于川崎病引起的冠状动脉内血栓形成川崎病是以全身中、小动脉炎病变为主要病理改变的热性发疹性疾病，多发于５岁以下儿童[21]。川崎病可导致冠状动脉瘤形成，冠状动脉瘤发生时血管内皮增生，造成冠状动脉管腔狭窄形成血栓，从而发生心肌梗死及猝死。冠状动脉瘤内血栓形成的川崎病患者，目前主要采用溶栓疗法治疗，包括经静脉途径溶栓和冠状动脉内溶栓疗法。Harada等[22]研究认为，冠状动脉内溶栓疗法仅对直径＜10ｍｍ的血栓有效，而经静脉途径溶栓对直径＞10ｍｍ的血栓也有效。冠状动脉内溶栓起效时间早于经静脉途径溶栓，对川崎病合并心肌梗死患者应考虑采用冠状动脉内溶栓疗法[23]。
７结语随着溶栓剂纤溶特异性的增高、半衰期的延长，冠状动脉内溶栓治疗也具有较好效果。对支架内亚急性血栓形成、冠状动脉内血栓抽吸失败的患者，冠状动脉内溶栓可有效改善患者症状。PCI术后经冠状动脉给予小剂量溶栓药物可改善患者心肌微循环灌注以及长期预后。冠状动脉内溶栓应用于治疗川崎病导致的心肌梗死，起效快，但效果尚需进一步研究。
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