当前位置： 大脑中动脉出血 > 大脑中动脉出血症状 > 标准与讨论急性冠状动脉综合征抗栓治疗
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作者：中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会中华医学会消化内镜学分会北京神经内科学会急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识组
本文刊于：中华内科杂志,,55(10):-
抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策一、一般原则
对于抗栓治疗合并出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血并兼顾缺血风险是临床医生经常面临的两难境地。如前所述，ACS合并大出血本身增加死亡风险，而发生出血后停用抗栓药物可能导致缺血事件，后者亦增加死亡风险。因此，一旦发生出血应进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案。
(一)出血相关评估
依据出血程度(BARC出血分型)、部位、原因及止血方法对出血患者进行评估并采取不同的干预措施(表4)。
(二)缺血相关评估
与缺血事件相关的因素较多，临床医生需结合临床特征、病变特征、介入操作及器械特征、术中并发症、PCI时间以及血小板功能等综合评估(表5)。
(三)临床决策路径
对于ACS抗栓治疗合并出血的患者，应尽快完成出血与缺血双评估，在选择合理止血方案的基础上，决定后续抗栓治疗策略。在出血的评估与处理、缺血风险的评估和抗栓策略调整等过程中，心血管内科医师必须与相关学科密切协作，在整合多学科意见的基础上做出最佳临床决策(图4)。
图4急性冠状动脉综合征(ACS)患者抗栓治疗合并出血的临床决策路径
(四)输血有关问题
严重出血可导致循环衰竭乃至死亡，但输血本身也可导致或加重炎症反应，输血适应证把握不当可能增高病死率。一般建议，血红蛋白低于70g/L时应考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至70～90g/L。有研究显示，通过输血将血红蛋白升至90～g/L反而升高病死率。因而，只要患者生命体征平稳，临床上不建议过多输血。
二、消化道出血
(一)上消化道出血
成人上消化道出血(UGIB)的病死率为2.5%～10.0%，尽管内镜和抗酸药物已得到广泛应用，再出血率仍高达13%。
1．风险评估：
主要依据临床症状、实验室检查及内镜检查行风险评估，内容包括(1)临床评估：结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。(2)实验室评估：红细胞压积25%或者血红蛋白80g/L伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮(BUN)6.5mmol/L(18.2mg/dl)，血红蛋白≥g/L(男性)或≥g/L(女性)，收缩压≥mmHg(1mmHg＝0.kPa)，脉搏次/min，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预[31]。(3)危险评分：建议对所有急性上消化道出血患者进行Blatchford评分，以便在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，其取值范围为0～23分。内镜检查后还可以结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0～11分，0～2分提示再出血和死亡风险均较低。此外，对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest分级，有助于优化止血治疗方案。
2．抗栓治疗策略的调整：
ACS抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血，应综合评估缺血与出血风险[49,59]；小出血(如BARC出血分型3型)患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；严重出血(如BARC出血分型≥3型)患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗[49]；对于血栓事件高风险的患者(如BMS置入≤1个月或DES置入≤3个月)，应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPT；对于溃疡性出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合PPI治疗。
满足以下条件考虑出血已经得到控制，5d后可恢复使用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；(3)BUN不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜血转阴(非必需条件)。
3．内镜诊断与治疗：
内镜既可明确出血的病因和部位，还能通过其进行止血治疗，是抗栓治疗合并出血处理的重要环节。内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险[59,60]。一般认为，诊断性的内镜检查较为安全，为出血低风险操作，而内镜下取活检、行息肉切除术、黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等为出血高危操作。
应结合患者病情合理选择内镜检查时机和治疗策略：(1)缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关风险评估，每24～48小时重新评估1次是否行内镜检查。根据心脑血管疾病与消化道出血的危险程度，优先处理危及生命的病变；(2)对于缺血风险低危、出血风险较高的患者，内镜操作前应至少停用抗血小板药物5d，抗凝药可根据其半衰期进行调整[59]；(3)合并BARC出血分型≥3型或内镜检查提示为高危(ForrestⅠ～Ⅱb)的患者，应在严密监测及生命体征平稳的条件下于24～48h内行内镜检查(严重出血12h以内)，以便尽早明确诊断和进行必要的干预[60]；内镜下可单独采用热凝或机械方法或与注射方法联合止血；(4)对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应积极实施内镜下止血治疗[60]。完成内镜下止血治疗后建议静脉给予PPI(如泮托拉唑首剂80mg弹丸注射，其后8mg/h)静脉注射维持72h，能减少出血复发或外科手术，降低病死率；(5)对黑色基底、洁净基底的患者，内镜检查后给予常规口服PPI治疗即可[29]。
对于长期使用华法林抗凝的患者，一旦发生出血，应纠正凝血状态，尽快行内镜检查与治疗。研究显示，当INR在1.5～2.5时内镜仍可成功止血，而超过2.7时则内镜止血后再出血发生率仍较高[61]。在纠正凝血作用的同时给予输血，将INR降至2.5以下，从而为内镜止血创造条件。在等待内镜的过程中，可使用促胃肠蠕动剂和PPI。
4．药物治疗：
PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂治疗。禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸等)。
5．再出血的预防与处理：
再出血本身也可导致病死率增高。内镜止血后再发出血的预测因素包括血流动力学不稳定、内镜下活动性出血、溃疡大于2cm、溃疡位于胃小弯上部或十二指肠后部、血红蛋白低于g/L和需要输血等。
再出血的治疗措施包括再行内镜止血、经导管动脉栓塞和外科手术，往往需要多学科联合决策。对于无法控制的出血应考虑靶向或经验性经导管动脉栓塞治疗。内镜和放射介入治疗无效需行手术治疗。
对于长期应用NSAIDs导致的溃疡性出血，应重新评估是否应该继续服用NSAIDs。必须服用时，应尽量服用选择性环氧化酶-2(COX-2)的NSAIDs，尽可能使用最低有效剂量并联用PPI[49,62,63]。需长期服用抗栓药物且有消化性溃疡病史者，应注意检测并根除Hp。定期复查便潜血及血常规，及早发现出血并发症[49]。
(二)下消化道出血
1．影像学检查评估：
结肠镜是目前明确急性下消化道出血病因的主要方法，早期检查能提高出血部位的检出率[64]，但应注意掌握检查时机。在常规内镜检查未明确病因时，可以采用胶囊内镜及小肠镜检查。CT血管造影术(CTA)和放射性核素显像有助于明确出血原因和定位。钡剂灌肠及结肠双重对比造影应在出血停止后进行。
2．抗栓药物的调整：
下消化道出血的基础病因包括小肠血管发育异常、肠道缺血性疾病、炎症性肠病、肠道肿瘤、憩室出血和痔等。对于临床表现隐匿，无特殊不适，BARC出血分型3型的患者，在严密监测治疗的情况下无需停用抗栓药物。对于BARC出血分型≥3型的患者，应考虑减少抗栓药物种类及剂量乃至暂时停药。对于有血栓高风险的患者，待出血停止后应尽早恢复抗栓治疗，并优先考虑恢复使用P2Y12受体抑制剂。
3．止血治疗方案：
下消化道出血的止血治疗方法包括内镜止血治疗、介入栓塞治疗及外科手术治疗。如果无法经内镜明确出血位置并止血，可选择经导管选择性动脉栓塞治疗，在出血灶注入栓塞剂[65]。外科手术治疗适用于内镜未发现出血部位或无法进行介入栓塞的活动性出血且血流动力学不稳定的患者。术中同时做消化内镜，能够找到小而隐蔽的出血灶，提高检出率[66]。
三、颅内出血
颅内出血是抗栓治疗的严重并发症之一，严重者可致残甚至致命。抗栓治疗前应充分评估脑出血风险，对于既往曾发生脑出血或存在顽固性高血压的ACS患者，应在和患者及家属充分沟通的基础上，谨慎制定抗栓方案，并在治疗过程严密监测血压等。
(一)颅内出血的诊断与评估
一旦发生颅内出血，应尽快联合神经内科、神经外科等评估患者病情严重程度，由心脏科与神经科医生共同制定出血治疗和抗栓治疗方案。
1．临床评估：
首先对患者生命体征(如意识障碍、瞳孔改变、颅神经麻痹症状、局灶性神经功能损害症状、病理征阳性等)进行评估，并借助卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有格拉斯哥昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及脑出血评分量表[67,68]。
2．影像学评估：
影像学检查是脑出血诊断的重要手段。主要的影像学检查包括CT平扫、MRI、脑血管造影检查等。其中头颅CT检查是诊断早期脑出血的金标准[66,67]。
3．出血量评估：
脑CT平扫是疑似出血患者首选的影像学检查方法，可由神经科及影像科医生结合脑CT平扫判断出血量的大小。CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80HU；可用简易公式估算血肿的大小[血肿量＝0.5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数，扫描层厚1cm]，但对于不规则血肿病灶，此计算方法则欠准确。
(二)抗血小板药物的管理
有关抗血小板治疗药物能否增加血肿体积、不良结局事件或影响功能恢复存在着较大争议[69,70,71,72,73,74]。荟萃分析提示，颅内出血患者使用抗血小板药物可导致病死率增高，但并不影响功能恢复[72]，氯吡格雷与阿司匹林联用较单用阿司匹林者血肿体积增大更明显，病死率也更高[75]。输注新鲜血小板获益尚不明确，仅推荐用于血小板数量显著减少的患者[76,77,78]。
若考虑脑出血与抗血小板治疗有关，应权衡出血与缺血风险，并对脑出血进行危险分层，再酌情处理：(1)脑出血量大，导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险；(2)脑出血量较大，引发新的神经功能损伤，并极有可能导致患者残疾；(3)虽然有新发脑出血，但对患者一般情况影响较小；或仅在影像学上发现新发出血，对预后影响不大。对于前两种情况，应立即停用抗血小板药物，以稳定生命体征，降低残疾程度，改善整体预后。对于第3种情况，若为缺血事件高风险患者，可以考虑在停药7～10d后再考虑恢复抗血小板治疗。也可根据病情适当减少抗血小板药物的种类或剂量，并且严密监测出血。如果脑出血的同时还伴有消化道出血，建议停用阿司匹林。
(三)口服抗凝药物的管理
1．停用抗凝治疗：
在使用口服抗凝药的过程中发生脑出血，并且考虑其出血是由于抗凝药的副作用所致，理论上应该停用抗凝药。但对于房颤且卒中风险高、机械心脏瓣膜置换术后以及静脉血栓栓塞等需长期口服抗凝药的患者，需根据具体情况酌情处理。
2．重新启用抗凝治疗：
使用口服抗凝药物引发颅内出血后何时可以重新启动抗凝治疗，目前缺乏相关的研究证据。目前指南建议[79]，对于房颤因抗凝治疗导致颅内出血的患者，如果出血原因或相关危险因素可以控制，建议4～8周后重启抗凝治疗；否则，可考虑左心耳封堵治疗。
(四)其他治疗
1．内科治疗：
发生脑出血的ACS患者应在神经内科医师配合下给予针对脑出血的相关治疗(如控制血压、降低颅内压等)。
2．手术治疗：
幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml的脑出血患者具备以下条件中的任意一条，即为绝对手术指征：(1)脑中线结构移位≥1cm；(2)脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更需注意；(3)出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的；(4)患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷的。
临床医生需根据患者的病情合理选择手术方式。如病人已发生脑疝，应立即急诊行血肿穿刺治疗，如临床症状不缓解，急诊行血肿清除去骨片减压术。如血肿穿刺术后患者脑疝恢复，临床症状缓解，也可单纯行血肿穿刺引流治疗。嗜睡或浅昏迷的患者，可以先给予降低颅内压的药物治疗，同时，停用抗凝药物1周后行手术治疗。神志清楚的患者，如有神经功能障碍，可于停用抗凝药物1周后行血肿穿刺治疗或立体定向颅内血肿清除术。
四、穿刺相关出血的评估与对策
(一)穿刺部位出血和血肿
穿刺部位出血和血肿发生率为2%～6%[80,81]，根据BARC出血分型评估此型出血大多数3型，多为出血低危，经桡动脉途径可降低该风险。一旦发生桡动脉穿刺点出血或前臂肿胀，应确认穿刺点压迫位置是否准确、压力是否适当，并动态观察血肿消长，避免发生骨筋膜室综合征，不建议停用口服抗血小板药物。
(二)假性动脉瘤
假性动脉瘤在诊断性心导管术后发生率约为0.1%～1.5%[82]，介入治疗术后为2%～6%[83]，根据BARC出血分型评估此型出血大多数3型，为出血低危。老年、女性、肥胖、使用GPI、穿刺点偏低和术后压迫止血不当等是其主要危险因素，以股动脉途径更为多见。推荐停用抗凝药物和GPI，不建议停用口服抗血小板药物。
(三)腹膜后血肿
腹膜后血肿是较罕见的穿刺并发症，介入术后发生率为0.15%～0.74%，根据BARC出血分型评估此型出血大多数≥3型，为出血高危。一旦发生往往会引起严重的后果，部分患者尚未发现就可导致死亡，病死率为4%。多发生于股动脉穿刺点位置偏高(腹股沟韧带以上)且未使用血管缝合装置的患者。早期症状隐袭，主要为腹股沟区、下腹部及后腰部非特异性疼痛。如患者术后出现低血压、少尿、血红蛋白下降等活动性出血征象，应尽快排查有无腹膜后血肿可能。可首选腹部CTA检查，明确有无活动性出血及出血部位。确诊后应立即心电监护、抗休克、纠正凝血功能异常，必要时输血治疗，每4～6小时检测血红蛋白直至病情稳定。如患者进行性失血、血流动力学不稳定、患侧肢体神经功能异常及严重疼痛，应考虑对穿刺点及时进行手术探查修补和局部减压。推荐停用抗凝药物和GPI，根据出血后再发缺血风险的危险分层，推荐停用或逐步停用口服抗血小板药物。
(四)骨筋膜室综合征
骨筋膜室综合征多由经桡动脉途径穿刺后局部出血和血肿控制不良所致，早期临床表现以前臂肿胀、剧烈疼痛和感觉减弱为主，随缺血加重可发展为肌挛缩和坏疽，典型表现为"5P"征(疼痛转为无痛Painlessness、苍白Pallor、感觉异常Paresthesia、麻痹Paralysis及无脉Pulselessness)。如若桡动脉存在活动出血，应警惕前臂骨筋膜室综合征，应立即停用抗凝药物和GPI，患肢制动，给予20%甘露醇静脉滴注脱水和50%硫酸镁局部冷敷。若内科治疗无改善甚至加重，或筋膜间室压力30mmHg，应考虑尽早外科手术切开减压治疗。根据BARC出血分型评估此型出血大多数3型，为出血低危。此种情况下，推荐停用抗凝药物和GPI，不建议停用口服抗血小板药物。
五、其他部位出血的评估与对策
(一)呼吸道出血
咯血是最常见的呼吸道出血。少量咯血患者可密切观察病情变化，根据BARC出血分级评估为少量咯血(BARC出血分型3型)患者可考虑停用抗凝药物和GPI(起病48h以内的STEMI患者急性期可在监测下继续使用抗凝药物)，不建议停用口服抗血小板药物。每次咯血量≥ml或24h咯血量≥ml称为大咯血，为出血高危。发生大咯血的ACS患者需要立即请呼吸科会诊，患者绝对卧床，取患侧卧位以预防窒息发生，并行床旁X线胸片(病情允许可行胸部高分辨率CT)以明确咯血的部位、咯血量及肺部原发病。慎用静脉止血药物，可行纤维支气管镜检查和镜下局部止血治疗。血红蛋白显著降低者可酌情输血。以上措施均无效时考虑急诊外科手术。对于大咯血患者除停用抗凝药物和GPI外，还应根据出血后再发缺血的风险，停用或逐步停用口服抗血小板药物。
(二)泌尿系出血
以血尿最为常见，多与抗栓治疗(尤为抗凝治疗)相关。根据BARC出血分型评估此型出血大多数小于3型，建议仅有镜下血尿的患者，应维持抗血小板及抗凝药物；对于肉眼血尿患者，应停用抗凝药物和GPI(起病48h以内的STEMI患者急性期可在监测下继续使用抗凝药物)，一般不必停用口服抗血小板药物。
(三)生殖道出血
女性患者抗栓治疗中出现的生殖系统异常出血，多数表现为异常子宫出血。应根据出血量大小进行BARC出血分型，以便采取针对性治疗，同时请妇科会诊以明确原发病并予以治疗。根据BARC出血分型、出血后再发缺血风险的危险分层，给予相应的抗凝和抗血小板药物使用策略。紧急情况下可行刮宫术或子宫切除术。
(四)皮肤黏膜、口腔牙龈出血
根据BARC出血分型评估此型出血大多数3型，为出血低危。推荐停用抗凝药物和GPI(起病48h以内的STEMI患者急性期可在监测下继续使用抗凝药物)，推荐加强局部止血，若止血有效，不建议停用抗血小板药物。
(五)眼部出血
ACS抗栓治疗过程中发生眼部出血，需根据出血面积、视力损害程度行BARC出血分型。损害视力的出血为3c型，为出血高危，推荐停用抗凝药物和GPI，根据出血后再发缺血风险的危险分层，推荐停用或逐步停用口服抗血小板药物。未损害视力的出血(BARC出血分型3型)为出血低危，推荐停用抗凝药物和GPI(起病48h以内的STEMI患者急性期监测下继续使用抗凝药物)，不建议停用抗血小板药物。
(六)鼻出血
根据BARC出血分型评估，鼻出血多3型，为出血低危，推荐(1)局部加压和器械治疗控制出血；(2)停用抗凝药物和GPI(起病48h以内的STEMI患者急性期可在监测下继续使用抗凝药物)，不建议停用抗血小板药物。
共识专家组名单(按姓氏汉语拼音排序)：共识专家组名单(按姓氏汉语拼音排序)：毕齐*(首都医科医院神经内科)；陈步星(首都医科医院心血管内科)；陈忠(首都医科医院血管外科)；程虹(首都医科医院肾内科)；樊东升(医院神经内科)；韩雅玲*(医院心血管内科)；侯玉清(医院心血管内科)；季福绥(医院心血管内科)；荆全民(医院心血管内科)；李锦平(首都医科医院神经外科)；李军祥(北医院消化内科)；李毅(医院心血管内科)；李悦(哈尔滨医院心血管内科)；梁杰雄(首都医科医院普外科)；梁振洋(医院心血管内科)；马长生*(首都医科医院心脏内科中心)；聂绍平*(首都医科医院急诊危重症中心)；齐晓勇(医院心内科)；沈珠军(中国医学科学院北京协医院心血管内科)；史旭波(首都医科医院心血管内科)；孙敬武(首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科)；陶凌(医院心血管内科)；童朝晖*(首都医科医院呼吸内科)；王效增(医院心血管内科)；王祖禄(医院心血管内科)；王晓(首都医科医院急诊危重症中心)；徐跃峤(医院神经外科)；杨丽霞(解放医院心血管内科)；杨新春(首都医科医院心脏中心)；杨艳敏(国家心血管病中心中医院急重症中心)；袁晋青*(国家心血管病中心中医院心血管内科)；曾秋棠(华中科技大学同医院心血管内科)；张杰*(首都医科医院消化内科)；张军(首都医科医院妇产科)；张澍田*(首都医科医院消化内科)；张晓辉(医院血液科)；朱建华(浙江大医院心血管内科)(*为核心专家)
学术秘书(按姓氏汉语拼音排序)：学术秘书(按姓氏汉语拼音排序)：公威(首都医科医院急诊危重症中心)；王晓(首都医科医院急诊危重症中心)
参考文献（略）
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