今天神经介入资讯“教学病例专栏”为大家医院黄清海教授等带来的大脑前动脉末梢动脉瘤，欢迎阅读。
病例简介
病例大脑前动脉末梢多发动脉瘤
1.临床表现
患者，56岁，女性，因“突发头痛、头昏8h”急诊入院。头痛呈胀裂样，持续性发作，伴有全身冷汗。神志清楚，颈部抵抗。在外院行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血(SAH)后入院。
2.影像学检查
CT:头颅CT提示双侧外侧裂池、大脑前纵裂均可见高密度影，胼胝体膝部前方及体部上方可见血肿形成。
DSA:左侧颈内动脉造影提示左侧大脑前动脉A3段多发动脉瘤，近端动脉瘤大小为7mmX8mmX7mm，瘤颈为5.5mm;远端动脉瘤大小为7mmX8mmX8mm，瘤颈为5.3mm(图8-1)。两者均为宽颈动脉瘤。
图8-1左侧大脑前动脉多发动脉瘤患者术前DSA及3D重建影像
左侧颈内动脉造影(A)及3D重建(B)示大脑前动脉A3段胼周胼缘动脉分叉部宽颈动脉瘤
3.诊断
蛛网膜下腔出血;大脑前动脉末梢多发动脉瘤。
4.治疗
(1)治疗策略
支架辅助弹簧圈栓塞术。
(2)材料及药物
6F动脉鞘;
6F导引导管(Envoy)；
0.inch导丝(Terumo,Somerset,NJ)；
弹簧圈微导管Prowler14；
0.inch微导丝(TranscendPlantinum)；
三头Y型阀X1，普通Y型阀X2；
支架：Neuroform2.5mmX20mm；
弹簧圈：Matrix8mm/30cm,GDC-mm/25cm,6mm/20cm,OrbitTDC7mm/13cm,5mm/12cm,3mm/10cm,5mm/15cm,GDC-mm/6cm,2mm/6cm,2mm/6cm,GDC-mm/15cm,4mm/8cm;
造影剂;
肝素;
阿司匹林，硫酸氢氯吡格雷(波立维)。
(3)手术过程
术前阿司匹林(mg)、波立维(mg)纳肛抗血小板聚集治疗。6F导引导管超选至左侧颈内动脉C2水平，微导管在微导丝辅助下超选至远端动脉瘤内，退出微导丝。以Matrix8mm/30cm及GDC-mm/25cm,6mm/20cm3枚弹簧圈填塞动脉瘤，造影见动脉瘤瘤体少量显影，弹簧圈部分突入载瘤动脉(图8-2A,B)。退出微导管并超选至近端动脉瘤内填入Orbit弹簧圈TDCComplex7mm/13cm及Helical5mm/12cm,3mm/10cm3枚弹簧圈，因瘤颈较宽致弹簧圈部分突入载瘤动脉。
以微导丝辅助支架导管(Renegade)至脐周动脉，造影发现大脑前动脉严重痉挛，选用Neuroform2.5mmX20mm支架经支架导管输送至拼周动脉，顺利释放支架，支架完全覆盖2个动脉瘤瘤颈(图8-2C);再次造影发现血管痉挛好转。将微导管通过支架网孔再次超选至远端动脉瘤内填入TDC5mm/15cm,GDC-mm/6cm,2mm/6cm,2mm/6cm共4枚弹簧圈，造影见动脉瘤瘤颈少量残留(图8-2D)。再将微导管同样通过支架网孔超选至近端动脉瘤内，填入GDC-mm/15cm,4mm/8cm共2枚弹簧圈，造影见动脉瘤大部栓塞，载瘤动脉通畅。
(4)术后处理及防治
术后予双联抗血小板治疗(阿司匹林mg/d,氯吡格雷75mg/d)6周，后改为阿司匹林mg/d终身口服。术后15个月复查DSA，示远端动脉瘤完全不显影，近端动脉瘤稳定(图8-2E)。
二、病例讨论
1.背景及诊断
大脑前动脉末梢(distalanteriorcerebralartery,DACA)动脉瘤系指前交通动脉以远的大脑前动脉上的动脉瘤，约占所有颅内动脉瘤的6%。DACA动脉瘤破裂出血表现多为前纵裂出血，并常合并有脑内血肿(额叶或胼胝体血肿)和脑室内出血。与其他部位动脉瘤不同的是，其临床特征还包括多发动脉瘤，而且血管变异较多，如奇大脑前动脉或永存三叉动脉、奇脐周动脉和血管畸形等发生率较高。
8-2支架辅助栓塞大脑前动脉末梢多发动脉瘤
A.B:尝试单纯弹簧圈栓塞动脉瘤，弹簧圈突入载瘤动脉内;C:植入支架Neuroform2.5mmX20mm后将弹簧圈压入动脉瘤内;D:继续通过支架网眼超选后填塞弹簧圈，术后即刻造影见两动脉瘤均瘤颈残留;E:术后15个月复查见远端动脉瘤治愈，近端动脉瘤稳定
2.DACA解剖与变异
了解大脑前动脉(anteriorcerebralartery,ACA)的解剖变异对于DACA动脉瘤的治
疗是非常重要的。Baptista和其他学者已经描述过ACA的典型变异，特别是A2段的变异。主要包括4种类型:单支型ACA，双半球型ACA，三支型ACA和交叉型ACA。单支型ACA指在Al段远端只有单支血管，并供应双侧大脑半球内侧面。双半球型ACA指1支A2发育不良，另1支较粗大的A2分出大多数皮层支血管供应皮层。在三支型ACA中，中间的A2(又称半球型内侧胼胝体动脉)较为明显，且主要供应胼胝体。交叉型ACA的发生率为26%一64%，是指ACA末梢分支从一侧大脑半球交叉至另一侧大脑半球，并对小部分中间区域供血。在普通DSA上，即使压迫对侧颈内动脉也很难区分单支型ACA和双半球型ACA。在三支型ACA病例中，动脉瘤常位于中间的半球型内侧胼胝体动脉。唯一在CTA和DSA上不能清楚分辨的变异是交叉型ACA，这需要对大脑前动脉A2超选造影才能发现。临床上，7%一35%的ACA解剖变异可见伴发动脉瘤，发生率高于观察性解剖研究。复杂的两分支、三分支及四分支型DACA变异会增加血流量及对血管的壁面切应力，增加动脉瘤的发生率。在ACA变异的病例中，96%的DACA动脉瘤主要位于胼周动脉。最为典型的(77%)位于该血管的分叉部。通常有4~6支血管从动脉瘤基底部发出，并供应双侧大脑半球。因此，对于有ACA解剖变异的患者，损伤载瘤动脉或使其分支闭塞常会引起双侧大面积的缺血并发症。
三、策略选择与实施要点
1.手术方式的选择
无论外科手术夹闭或血管内介入治疗都有其自身特殊性。DACA动脉瘤外科手术治疗的困难在于异常狭小的操作空间、桥静脉的保护和胼周动脉的起源变异、宽颈的小动脉瘤居多和扣带回与动脉瘤之间的紧密联系。血管内栓塞已成为颅内动脉瘤的一种重要治疗方法，但以往认为血管内治疗此类动脉瘤非常困难，其技术难点包括动脉瘤位置较远使得微导管难以到位，同时此类动脉瘤往往为小型动脉瘤使得瘤内弹簧圈填塞较为困难。随着神经介入材料和介入技术的不断改进，末梢型大脑前动脉动脉瘤介入治疗也逐渐得以开展;但关于末梢型大脑前动脉动脉瘤血管内栓塞治疗的文献报道较少。我们曾报道41例DACA动脉瘤血管内介入治疗结果，技术成功率达97.6%(40/41)，其中动脉瘤致密栓塞35例(87.5%)。Pandey等总结血管内介入治疗28例DACA动脉瘤的单中心经验，其技术成功率为89%，低于本组病例报道;但未采用包括支架或球囊在内的辅助技术，可能是导致栓塞成功率较低的原因之一。
2.技术要点
就动脉瘤的栓塞技术而言，由于DACA动脉瘤的血管径路更加迂曲延长，所以与常规的动脉瘤栓塞技术的不同在于，导引导管应置于颈内动脉更远端以达到更加稳定微导管的目的。可采用具有更好柔顺性的导引导管(如Neuron或Navien等导引导管)，并将其置于颈内动脉岩骨段以远。其次，微导管的准确塑形是获得满意栓塞的关键所在。DACA动脉瘤多为小型或微小型动脉瘤，瘤内可允许操作的空间较小。因此，根据载瘤动脉及动脉瘤的形态及其两者间的夹角，进行微导管的准确塑形既能保证微导管顺利进入动脉瘤内，又可使微导管填塞过程中保持很好的稳定性。
宽颈动脉瘤是血管内介入治疗所面临的一大难题，已有各种辅助技术的应用使得很多宽颈动脉瘤的病例能够得到满意的栓塞效果。但位于3级以上血管的DACA动脉瘤，血管内支架能否顺利输送到位以及支架植入小血管内的长期安全性问题，使得该部位的支架辅助弹簧圈栓塞技术极少应用。微导管内输送支架的应用，使小血管的支架成形术变得更加安全可行，并且在长期随访中发现瘤内进一步血栓形成和载瘤动脉通畅。通过更小管腔输送的支架系统，如使用0.inch内径微导管输送的LEOBaby和LVISJunior支架，更适用于该部位病变的治疗。
3.治疗时机选择
尽管近年来已发表的关于DACA动脉瘤手术治疗获得较好疗效的趋势是肯定的，但对于病情危重的病例，残死率依然较高。关于DACA的大宗病例研究依然有两个问题有待解决:早期或延期手术治疗的选择以及脑内血肿对临床预后的影响。血管内介入治疗难易程度与血管径路相关性较大，早期手术治疗血管痉挛较轻，而且早期的手术治疗能够防治动脉瘤破裂出血所致的死亡并允许对血管痉挛更加积极的处理。DACA动脉瘤治疗结果与术前的临床状况严重程度密切相关，而神经功能结果取决于是否合并脑内血肿，特别是术前的神经精神症状和下肢瘫痪。与开颅手术不同的是，血管内介入治疗不能清除血肿和消除颅内高压症状，是否会影响介入治疗DACA动脉瘤的临床疗效，需要进一步研究。
值得注意的是，无论开颅手术夹闭还是血管内介入治疗，DACA动脉瘤治疗后再出血率均高于其他部位动脉瘤。虽然有文献报道动脉瘤部分栓塞后其再出血概率与未破裂动脉瘤的自然病史相近，但目前依然强调采用最大限度填塞弹簧圈以防止术后再出血。与其他部位动脉瘤不同的是，DACA动脉瘤具有较高的早期复发率。这可能与动脉瘤周合并血肿造成对动脉瘤体真实大小的误判以及宽颈小型动脉瘤比例较高造成致密栓塞困难有关。这也高度提示对于DACA动脉瘤介入治疗后长期密切的影像学随访是非常重要的。随着颅内支架的广泛使用，DACA动脉瘤介入治疗术后的复发率显著降低。
(文婉玲黄清海)
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往期回顾
第一章
颅内动脉瘤的诊断及自然病史
第二章
颅内动脉瘤介入治疗的评价
第三章
颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（上）
第三章
颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（下）
第四章
颅内动脉瘤介入治疗常用技术
第五章
颅内动脉瘤介入治疗常见并发症及处理
经典病例：载瘤动脉闭塞、支架辅助栓塞治疗海绵窦段巨大动脉瘤二例
血流导向装置Tubridge治疗海绵窦段巨大动脉瘤二例
颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤治疗病例讨论、策略选择及实施要点
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颈内动脉分叉部动脉瘤二例
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前交通动脉动脉瘤四例
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