天坛周记middot第期左颈内

第期

作者

郭小亮张义森王坤姜鹏马宁

单位

首都医科医院

临床病史及影像分析

患者，男性，48岁。主因“右侧肢体无力3个月”入院。

医院，头颅MRI（-4-17）:左侧基底节区及侧脑室旁多发梗死（图1）。

图1

弓上动脉CTA（-06-4）及颅内动脉CTA（-06-05）：左颈内动脉颅内段管径细，眼动脉段闭塞。左大脑前动脉、左大脑中动脉管径细，右颈内动脉眼动脉段狭窄（图2）。

图2

高分辨核磁（-06-10）：左颈内动脉海绵窦段及后交通段末端有血管流空，左颈内动脉眼动脉段及后交通段见血流信号中断（图3）。

图3

既往：吸烟。

查体：反应减慢，右肢体肌力5-，痛觉减退。mRS2分

入院后予以双联抗血小板治疗（阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d）、降脂（阿托伐他汀钙10mg/d）等治疗。

诊断

症状性左颈内动脉C6段闭塞

术前讨论

患者3个月前出现神经功能缺损症状，同期核磁显示脑梗死呈多发串珠样改变，考虑左颈内动脉C6段闭塞低血流动力性梗死，有血管内介入治疗指征。右大脑中动脉全程狭窄，远端分支减少，为无症状狭窄，予保守治疗。对于左颈内动脉C6段闭塞行开通治疗，拟微导管结合微导丝越过病变，稍小球囊预扩张，其后放置自膨支架。相关风险包括穿支卒中，急性亚急性血栓形成，高灌注，眼动脉栓塞等。

治疗过程

全脑血管造影（-07-10）：左颈内动脉C6段闭塞，左大脑中动脉经前交通动脉代偿显影。右大脑中动脉全程狭窄，远端分支减少。椎动脉造影显示后循环向双侧前循环经软脑膜动脉代偿，右侧好于左侧（图4）。

图4

全麻下右股动脉入路，将6F导引导管头端置于左颈内动脉C1段远端。路径图下将Pilot50（0.＂cm）微导丝结合微导管，越过病变（图5）。

图5

微导管造影证实位于真腔，置换Synchro（0.＂cm）微导丝（图6A）。经导丝送入Maverick（2.0mm×15mm）球囊于闭塞处行预扩张（图6B）。扩张后显示残余狭窄率约50%（图6C）。撤出球囊，送入SelectPlus微导管。经微导管送入Enterprise2代支架（4.0mm×23mm），释放支架后造影复查提示支架贴壁可，残余狭窄小于20%（图6D），前向血流良好，TICI分级3级。观察10min无改变，结束手术。

图6

术后立即复查头CT，未见出血，患者自觉反应较术前好转。

讨论

本例左颈内动脉C6段闭塞，结合高分辨核磁及CTA和血管造影，考虑闭塞波及到后交通段末段。微管及微导丝越过病变后造影显示微导管位于血管真腔，但不除外过闭塞病变有医源性夹层可能，故本例选择一枚直径稍长的Off-label动脉瘤辅助栓塞支架。因责任血管直径小于2.5mm，故未使用球囊扩张支架。

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