专栏主编
穆士卿
穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第7期
基底动脉顶端开窗伴左侧小脑上动脉瘤介入治疗
作者：齐登斌*刘健宋立刚穆士卿
单位：首都医科医院神经介入中心
(*医院兖州院区神经内科)
病情简介
患者，女，65岁。
主诉：头晕1个月。
现病史：患者于1个月前，晨起锻炼时突然出现头晕，自感头重脚轻，伴恶心、呕吐，站立不稳，无肢体抽搐，无言语障碍，医院，行颅脑磁共振检查提示右侧桥脑急性脑梗死，基底动脉末端动脉瘤，基底动脉中段狭窄。住院治疗好转后出院。为求神经介入治疗收住我院，入院后患者神志清，精神可，小便正常，大便通畅，夜间睡眠可，体重无明显变化。
既往史：高血压10年，血压最高时/mmHg，目前口服硝苯地平、缬沙坦胶囊降血压，血压控制在/80mmHg。冠心病半年，冠状动脉支架植入术后半年。
个人史：无烟酒史。
过敏史：否。
查体：右侧Bp/73mmHg，左侧Bp/76mmHg，神志清，精神可，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，无偏斜，颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率59次/分，心音可，未闻及明显心脏杂音，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
术前检查：甘油三酯2.03mmol/L，总胆固醇5.86mmol/L。心电图示：窦性心动过缓，异常Q波。胸片：双肺纹理稍重，主动脉壁局部钙化。
术前影像学检查
脑MRI（-6-18，***医院）：右侧桥脑急性脑梗死（图1）。
图1
头MRA（-6-18，***医院）：基底动脉末端动脉瘤，基底动脉中段狭窄（图2）。
图2
头颅CTA（-6-18，***医院）：基底动脉末端左侧小脑上动脉瘤，基底动脉中段狭窄（图3）。
图3
全脑血管造影（本院，-8-1）：基底动脉顶端夹层或者开窗，左侧小脑上动脉瘤（图4）。
图4
高分辨磁共振（北京**医院，-8-2）：怀疑基底动脉夹层可能性大（图5）。
图5
术前诊断：
左侧小脑上动脉瘤基底动脉夹层或者开窗?高血压病3级(很高危组)冠心病冠状动脉支架植入术后
术前用药：
阿司匹林肠溶片mgpoqd长期；氯吡格雷（泰嘉）75mgpoqd7天；
手术指征：
1.左侧小脑上动脉瘤诊断明确；
2.动脉瘤有破裂风险；
3.基底动脉夹层可能；
4.无明显手术禁忌症。
手术预案：
拟再次行脑血管造影检查，本次计划用微导管分别对基底动脉的两个管腔，进行微管造影，进一步确认哪一支是真腔，或者都是真腔，进而决定下一步手术方案：单纯弹簧圈栓塞动脉瘤，或者支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤。
手术风险：
术中动脉瘤破裂出血；基底动脉夹层撕裂，微导管到位困难、支架打开不良或移位；血栓栓塞、支架内血栓形成。
治疗过程简述
1.全麻下右侧股动脉置入6F鞘，6F导引导管置入右侧椎动脉，管头平第二颈椎水平，接高压肝素盐水备用。
2.将Echelon-10微导管置入基底动脉较粗的管腔中进行微量造影（正位、侧位）（图6）：左侧大脑后动脉显影。
图6
3.再将Echelon-10微导管置入基底动脉较细的管腔进行微量造影（正位、侧位）（图7）：双侧大脑后动脉及左侧小脑上动脉显影，可见动脉瘤位于左侧小脑上动脉。
图7
4.最后将Echelon-10微导管置入基底动脉中下段进行微量造影：基底动脉2个管腔、双侧大脑后动脉显影、小脑上动脉均可显影（图8）。
图8
基底动脉进行三维血管重建：基底动脉有较粗和较细的2个管腔，左侧小脑上动脉瘤大小约2.3*2.1mm（图9）。
图9
进行上述三次微量造影均可见双侧大脑后动脉显影，以及结合基底动脉三维重建图像，故判断基底动脉属于开窗，而非夹层。由于载瘤动脉较细，拟行单微管动脉瘤栓塞术。
5.调整至合适的工作角度后，路径图引导下，Synchro(0.,cm)微导丝携Echelon-10微导管超选进入左侧小脑上动脉瘤（图10微导丝到位，图11微导管到位）。
图10微导丝到位图11微导管到位
6.多个投射角度辅助下，将数枚弹簧圈枚植入动脉瘤内（图12）。
图12
7.术后造影显示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉通畅（图13）。
图13
讨论
1.基底动脉顶端开窗或夹层都十分少见，如为动脉夹层，首先治疗夹层将有利于患者的恢复；如为开窗畸形，要确认该动脉瘤起自哪一真腔。患者术前行高分辨磁共振仍无法确认。因此，我们用微导管分别进入基底动脉的2个管腔进行微量造影，如果2个管腔造影均可使大脑后动脉显影，则说明2个管腔均是真腔，为基底动脉开窗；如果有1个管腔无法使大脑后动脉显影，则该管腔为假腔（夹层）。
2.左侧小脑上动脉瘤体积较小，载瘤动脉较细，瘤颈稍窄，该动脉瘤处于基底动脉开窗的末端，不适合支架辅助栓塞动脉瘤，故单纯弹簧圈栓塞动脉瘤。
3.基底动脉中似乎是狭窄，其实是血管发育所致的基底动脉开窗，故不需要处理。
4.根据经验，术后应用抗血小板及抗凝治疗。
长按阅读穆如清风合集
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