脑梗死前循环还是后循环决策永远大于技术

医院神经内科

国家级高级卒中中心，国家卫计委脑卒中筛查与防治基地，安徽省重点专科，拥有完善通畅的脑卒中急诊绿色通道、卒中单元、神经重症监护病房、神经介入手术室，设备完备，技术力量雄厚，医院、北京医院医疗合作单位，伫立宿州，造福皖北！

我院-（免费接送）、卒中急诊

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十万火急

10月05日国庆放假的第五天，九时许，天微凉，宿州的时光懒散，裕城街街角的早餐店豆脑、油条热气腾腾，雪枫公园的大爷大妈还在晨练的时候，一阵急促的救护车呼救声刺破了节假日的慵懒，驶向了医院。卒中急诊病房人头攒动，加床排满了走廊，数十个身着白衣的医护人员步履匆匆，穿梭忙碌。

“医生，医生，求求您了，一定要救救我父亲，他老人家受了一辈子罪，还没享过一天福……”医院神经重症监护室门外，病人家属一声声的哀求，声嘶力竭，令人心碎，路过行人无不驻足，黯然流泪。

病人是一位老者，年龄八十有余，宿县本地人，平日里身子骨还算硬朗，没事喜欢溜溜鸟养养花，孩子都以成家立业，没了负担，日子还算清闲。10月5日，老先生像往常一样，晨练后到楼下巷子里吃了份早餐，吃完刚准备起身时突然出现头晕目眩，手扶了下桌子，还没用力，人就倒在了地上。街坊邻居们呼喊老人不应，随拨打了送到了医院。

9点20分，医院神经内科卒中团队赶到卒中监护病房，一系列检查随即紧张有序展开，血压/mmHg，心率次/分，脉搏90次/分，脉搏短绌，是房颤，患者昏睡状态，不能对答，患者双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，向右侧凝视，左侧肢体完全瘫痪，双侧病理征阳性，颅脑CT排除出血。

“立刻给予心电监护、完善血常规等相关检查，准备静脉溶栓”，张蕾主任面色严峻的喊道。同时，朱刚主任第一时间用我院卒中救治地图app将患者初诊信息发给了我省著名神经内科专家、医院神经内科学术带头人钟平教授。钟教授查视病人分析病情后发出指令：“患者房颤，心源性脑栓塞可能性最大，静脉溶栓同时完善头颈CTA明确罪犯血管，准备桥接动脉机械取栓。”

急性脑卒中的最佳静脉溶栓时间为3小时，时间窗为4.5小时，该患者完善相关检查，无相关禁忌，第一时间静脉rt-PA溶栓，同时完善头颅CTA提示右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑后动脉闭塞，前交通开发，右侧大脑中动脉及大脑前动脉显影良好。这似乎有点奇怪，右侧大脑中动脉血供良好，皮层肯定不会受累，双眼不可能凝视呀，大家都知道侧视中枢一个是额叶皮层，一个是中脑，结合右侧大脑后动脉闭塞，难道是中脑缺血所致？？后循环脑梗死？？但右侧颈内动脉确实闭塞了呀，难道慢性闭塞，罪犯血管是大脑后动脉？

现在有点麻烦了，患者静脉溶栓症状无改善，躁动不安，动脉取栓肯定要上，不仅要上，而且还要成功，可现在的难题是怎么上，手术做哪一根血管，是右侧大脑后动脉还是右侧颈内动脉取栓？手术部位决策不了，手术不能乱做呀，不能拿病人的生命开玩笑！但箭在弦上不得不发，此时马争飞主任拍案而立，说道：风险是大，但硬着头皮我们也得上，先造影，具体手术怎么做，造影后再说！

造影按部就班，右侧颈内动脉超选造影可见：右侧颈内动脉虹吸段闭塞，左侧颈内动脉造影可见前交通开发，右侧大脑前动脉及大脑中动脉显影良好，椎动脉造影：右侧大脑后动脉未见显影。此时谜底揭晓，大家豁然开朗，该患者右侧是胚胎型大脑后动脉（大脑后动脉起自颈内动脉），右侧颈内动脉虹吸段闭塞正好把后交通动脉堵死了，导致右侧大脑后动脉缺血，进而导致中脑梗死，最终形成双眼凝视及左侧肢体偏瘫等症状。

罪犯血管一旦明确，下一步就像东风41导弹定点轰炸一样，手到擒来。ACE抽吸导管在微导管的导引下顺利到达右侧颈内动脉海绵窦段，联合Solitaire6*30支架，抽拉一体，一把拉通，造影可见右侧颈内动脉血流通畅，右侧后交通开发，右侧大脑后动脉显影啦！术后复查颅脑CT右侧颞枕叶造影剂外渗，说明右侧颞枕叶血脑屏障破坏就是梗死缺血的部分，这就明确证实了我们的判断：该患者是后循环缺血，但病变血管是前循环，如果判断失误，直接去开通右侧大脑后动脉的话，后果不堪设想。所以在这里我禁不住想去夸夸我们的卒中溶栓介入团队：你们真棒！

最终感慨，决策永远高于技术，你开车技术再好，哪怕会漂移，但是没有正确的导航，你的前途可能就是深渊，最可怕的是这个深渊不是医生的深渊而是病人的深渊，假如手术失败了，医生可能只会沉重的对患者家属说我们尽力了，但病人的命却没了……与诸君共勉！

患者术后神清，双眼凝视消失，左侧肢体无力较前稍改善，目前持续替罗非班泵入中，期待明天上班时候的他。

术前CTA

术前右颈(虹吸段闭塞)

术后右颈正侧位造影（右侧胚胎型大脑后动脉显影），术后颅脑CT（右侧枕叶造影剂外渗）

术中取出的血栓

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后序

发人深省的卒中现状

血流再通时间越早，预后越好

急性脑卒中的长征

小结

很自豪的我们的流程完全达到了我国指南的要求，感谢急诊、CT室、介入科医护同仁的付出与支持。

--苏永兴记于年10月06日01:41

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