天坛周记middot第期右

第期

作者

孙勇何子俊孙立倩马宁

单位

首都医科医院

临床病史及影像分析

15个月前患者突发左侧肢体无力,医院,予以内科药物治疗后症状稳定出院。

8个月前头颅MRI（-3-16）:右侧脑室旁及右侧颞叶多发陈旧缺血灶（图1A-D）。

图1

MRA（-3-28）:右大脑中动脉M1段重度狭窄或次全闭塞，远端分支显影欠佳（图2）。

图2

予以双联抗血小板等内科药物治疗后病情仍有波动。

就诊我院门诊行头颅CTA及灌注成像检查（-10-17）提示右大脑中动脉重度狭窄（图3A，B），相关供血区域低灌注（图3C，D）。为行血管内介入治疗而收入院。

图3

入院后DSA（-11-8）：右大脑中动脉M1段近分叉处长段重度狭窄，可见少许同侧大脑后动脉经软脑膜动脉代偿向大脑中动脉供血区域代偿，同侧大脑前动脉代偿不明显（图4）。

图4

高分辨MRI（-11-9）：右大脑中动脉M1段中远段局部见偏心性斑块，有中度强化（图5）。

图5

既往：糖尿病。

查体：构音障碍，左上肢肌力4级，余体征阴性。

目前予以双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg1/日）治疗。

诊断

症状性右大脑中动脉M1段长段重度狭窄

术前讨论

患者症状为左侧肢体无力伴言语含糊，结合影像学检查，考虑右大脑中动脉M1段中远段长段重度为责任病变。因灌注CT提示相关供血区域低灌注，拟行血管内介入治疗。治疗策略：微导丝结合微导管先通过闭塞病变，其后行球囊预扩张和置入自膨支架。相关风险：急性亚急性血栓形成、夹层等。

治疗过程

全麻下右股动脉入路，将6F导引导管头端置于右颈内动脉C1段远端，造影显示右大脑中动脉M1段中远段重度狭窄（图6A）。将Synchro微导丝（0.＂cm）顺利通过狭窄段送至大脑中动脉下干（图6B），送入Gateway球囊（1.5mm×15mm）球囊至狭窄段，缓慢扩张（图6C，D）。其后造影示狭窄程度明显改善，残余狭窄约40%（图7A）。撤出球囊后送入并释放Wingspan自膨支架（2.5mm×15mm），造影显示原病变狭窄率进一步改善，支架近端见管腔变细，此时考虑有血管痉挛可能（图7B）。予以尼莫同4ml/h静脉泵入，观察10分钟后，造影显示，前向血流通畅，痉挛缓解（图7C，D），遂结束手术。

图6

图7

术后第二日复查头颅CTA及灌注CT：原狭窄处有支架影，右大脑中动脉供血区域灌注状况较术前明显改善（图8）。

图8

患者术后自觉言语较术前流利。

讨论

本例大脑中动脉中远段重度狭窄，狭窄毗邻分叉，但未波及上下干开口，将导丝着陆区选择至平顺及直径较粗的下干，以减少跨分叉扩张对边支血管损伤。支架置入后支架近心端出现管腔变细，考虑血管痉挛所致，予以静脉泵入尼膜同后，影像学迅速缓解。此外，本例豆纹动脉以内侧组为著，其开口与狭窄近端有一定解剖距离，血管内介入治疗术后发生穿支并发症风险相对较小。

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