单位：医院
笔者：齐飞
术者：李海涛齐飞
指导老师：白爱国
病情简介：患者男性，68岁，主因“反复发作性头晕1月，加重5天”入院。查体：BP/67mmHg心肺听诊无异常，神经系统检查示左侧鼻唇沟浅、左侧Babinski征阳性。颅脑MRI+DWI可见多发陈旧性腔梗，未见明显新发梗死。入院后积极完善血管评估，颅脑MRA未见明显异常，颈动脉彩超提示左侧颈内动脉起始段狭窄（70%）、左侧椎动脉闭塞。
入院后积极与家属沟通，同意行全脑血管造影（DSA）检查，于7月18日行DSA检查结果如下：
主动脉弓：
一型弓，神经介入大夫最喜欢的弓形，好的路径是成功的一半??。
右颈动脉（R-CCA/ICA）：
右颈总动脉重度狭窄（红箭），偏心斑块，狭窄段较长且合并溃疡（蓝箭），提示为不稳定斑块。颈内动脉起始处轻度狭窄（黄箭）。
右颈动脉颅内段及大脑前、大脑中动脉未见明显异常。前交通动脉开放，可见左侧大脑前动脉显影。
右锁骨下、椎动脉（R-SUB-VA）：
右椎动脉开口重度狭窄（红箭）
椎动脉颅内段及基底动脉、双侧小脑上、大脑后动脉未见明显异常。
左颈动脉（L-CCA/ICA）：
左颈内动脉起始段中度狭窄（红箭）。
左颈动脉颅内段及左大脑中动脉显影良好，左大脑前动脉未见显影（由右侧颈动脉系统供血）。
左锁骨下、椎动脉（L-SUB-VA）：
左锁骨下动脉轻度狭窄（红箭），左椎动脉闭塞。
经过DSA检查，我们发现患者右椎动脉开口重度狭窄、左椎动脉闭塞、右颈总动脉重度狭窄并溃疡斑块（左大脑前动脉由右颈动脉供血）、左颈内动脉起始段中度狭窄。双侧后交通动脉均未开放，后循环仅靠右椎动脉供血；右颈动脉除供应右侧前循环外还供应左侧大脑前动脉，故右侧椎动脉非常重要，右侧颈动脉也很重要。且右侧颈动脉为溃疡斑块，易发生动脉到动脉栓塞事件。一旦患者右椎动脉或右颈动脉系统闭塞，后果将是灾难性的，严重功能障碍是一定的，甚至可以危及生命。
本例患者还有一特殊的病史：4年前曾接受左颈部淋巴结切除及放疗治疗，1.5年前曾行结肠肿瘤根治术治疗。患者颅脑MRA及DSA均证实颅内动脉良好，仅颈部动脉多发狭窄，推断与放疗相关。有报道放疗后晚期颈动脉狭窄（大于50%）的发生率可高达38%，放疗有加速斑块内炎性反应及促进斑块生长的作用。据年AHA/ASA关于颈动脉狭窄二级预防治疗中的推荐：放疗所致颈动脉狭窄首选CAS（支架植入术）治疗。原因是放疗后局部组织粘连严重，CEA（颈动脉内膜剥脱术）可能无法施行。
那么现在还有一个疑问：就是肿瘤病人可以行支架手术吗？支架手术本身是微创手术，不开刀不留疤，完全在血管内操作，对患者身体损伤小，术后一天即可下地活动，无特殊情况术后2-3天即可出院。本例患者一般情况好，血常规、生化、凝血、心电图均未见异常，考虑可以耐受支架手术治疗。其实合并肿瘤的颈动脉狭窄患者需要评估的是：1、围手术期口服拜阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗诱发肿瘤出血的风险；2、术后双抗期间（药物支架双抗1年，裸支架双抗3-6个月）有无肿瘤须手术治疗而影响抗血小板药物的使用的可能（不到期停用抗血小板药物可能诱发支架内血栓形成致血管急性闭塞）。患者查胃肠肿瘤标记物未见明显异常，且无肿瘤相关阳性主诉和体征，故考虑发生以上两种风险可能性较小。经与患者家属充分沟通，患者家属表示理解支架手术及术后抗血小板治疗的相关风险并同意手术。
手术经过：
1、泥鳅导丝导引下，将8FGuiding（导引导管）置于右侧锁骨下动脉起始段近椎动脉开口处下方，泥鳅导丝衬于右锁骨下动脉远端（右椎开口发出位置较低，泥鳅导丝衬于锁骨下动脉远端以加强Guiding的稳定性），复查造影以测量椎动脉原始管径和狭窄长度。
2、路图引导下，微导丝头端塑形超选入右椎开口，小心通过狭窄段，导丝头端置于V2段拐弯以前。选4*15mmExpressSD（Boston）沿微导丝上至狭窄段，支架下端稍露出锁骨下动脉少许，冒烟对位准确后以10atm压力扩张释放支架，撤出支架输送杆，复查造影示右椎动脉开口成形满意。
复查右椎动脉颅内段造影示供血较前改善：
3、泥鳅导丝导引下将8FGuiding置于右颈总动脉起始段近狭窄段下方，撤出泥鳅导丝，复查造影以测量颈内动脉远端原始管径及狭窄段斑块长度。
4、选Filterwire3.5-5.5mm（Boston）保护伞导丝头端塑形，路图引导下小心通过狭窄段，置于右颈内动脉岩段血管平直处释放。沿保护伞导丝将支架Wallstent9*40mm（Boston）小心通过狭窄段，冒烟对位准确后释放，撤出支架输送杆，复查造影示残余狭窄约50%。选6*20mm球囊沿保护伞导丝送至残余狭窄处以6atm压力扩张，撤出球囊导管，复查造影示支架成形好，未见明显残余狭窄。
复查右颈动脉颅内造影示供血较前改善。
手术过程顺利，术中、术后患者无不适，查体同术前，7F封堵器（Cordis）封堵穿刺点成功，绷带加压包扎后安返病房，监测血压及足背动脉搏动（目标血压SBP-mmHg）。
术后复查颅脑CT未见明显出血及梗死。复查颈动脉彩超示右颈动脉、椎动脉支架术后血流通畅。
随着我国人口老龄化的到来及生活环境、习惯的恶化，肿瘤的发病率逐年升高，死亡率甚至超过心脑血管疾病。放疗作为肿瘤的常规治疗日益普及，而放疗所致颈动脉狭窄并不少见（有文献报道发病率可高达38%），由此引发的肿瘤患者发生卒中的风险大大增加，极大的威胁患者的生命安全和生活质量。对于有放疗史的患者，尤其是有头晕或短暂性神经功能缺损症状的，每年应定期检查颈动脉超声，发现问题及时处理，可以有效的减少危及生命或可能遗留严重功能障碍的卒中的发生。
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