近日我科成功救治一例股总动脉分叉部位顿锐性损伤病例，根据术前判断，术中遭遇的困难和术后反思做一经验总结，目的是进一步优化类似病例抢救流程，避免急诊手术陷阱。
患者中年慢性，抑郁症患者，长期氯氮平控制症状，入院前6小时用砖刀砍伤右侧腹股沟区，导致开放性损伤，医院清创缝合后右下肢足背动脉消失，失血性休克转我院，考虑患者可能是术后急性血栓形成或血管吻合口狭窄，为缩短抢救流程，拟急诊入院行右下肢造影，根据病人情况决定切开取栓或支架置入手术。
入院后为进一步评估狭窄程度或有无血栓，决定在手术室或导管室手术，如果放置支架，支架长度及大小，因此在术前做了个CTA，CTA显示血管无狭窄，也无血栓，但患者手术切口持续性渗血，因此决定直接从导管室进入手术室探查。
术中发现手术切口边缘不规则，长度约5cm，与腹股沟韧带平行，距离腹股沟韧带1cm，很显然，患者第一次探查时沿创口进入，没有延长切口，术中皮下组织水肿，血肿形成，清理血凝块发现一2*1cm纺锤形搏动性肿块，考虑假性动脉瘤，延长手术切口，分离出股总，股浅及股深动脉分别上止血带及止血钳后延血管纵轴打开血肿，发现股总动脉近分叉处横断，约占血管半周，连续缝合后在松开股深动脉止血带时创面大量涌血，探查发现股深动脉前壁破裂，长约2mm，游离股深动脉，于破裂口近远端止血钳嵌夹后连续缝合止血，松开止血带发现创面仍然有活动性出血，再次游离股总动脉和股深动脉后壁，向内侧翻转后发现股深动脉分叉处后壁出血，约针孔大小，喷射状，考虑患者处于休克状态，缝合撕裂股浅动脉得不偿失，果断钳夹，切断股深动脉，远端结扎，出血立即停止。
术后再次阅片发现股总动脉远端破裂，假性动脉瘤形成，肌间歇血肿形成，动脉静脉周围界限不清，结构模糊，股深动脉起始部突出，局部破裂，术中由于安放止血带及止血钳刺激使原本止血的破裂口重新出血，导致术中陷于混战。
因此，对于股动脉损伤病人，为使抢救更加高效有序，个人觉得:
1.在病人生命体征稳定的情况下尽管可能行CTA检查，评估的内容包括是否有继发血栓(确定是否带取栓导管及切口位置，是否需要会师取栓，消毒范围及体位选择)？破裂口位置(与髂内，股深相对关系，是否需要牺牲他们，如果需要，明确病人对侧髂内代偿情况及可能后果与患者家属重点讲明)？以及可能的静脉损伤？股深动脉合并损伤？
2.对于创伤病人，最好选择全麻，并配置血管外科器械，即便考虑介入手术。
3.对于创伤病人，切口尽量大些有利于全面探查和有效控制血管，血肿先不要打开，控制近远端后再包抄可减少出血，避免术中出血再忙乱控制导致意外损伤或压迫导致术野受限骑虎难下。
4.对介入治疗支架植入要确保股深动脉或髂内动脉无损伤，或确保已止血，否则主干动脉的隔绝并不能完全止血，导致血肿增大。当然，可以提前弹簧圈栓塞。
5.对于股深动脉是否损伤判断很难，如本例病人，造影剂明显外突可确诊，但对于周围软组织影模糊，延迟期有强化需要高度警惕，要么探查，要么栓塞确保手术安全。
6.根据普外科普遍认同的创伤控制原则，对于休克或多脏器功能不全的病人，不宜恋战，要权衡利弊，先救命，在尽可能挽救个别脏器功能，必要时二期手术，手术再完美，病人牺牲在手术台上你就是失败的医生。
7.对股动脉，5-0prolene缝线刚刚好，6-0更细一些，但打结时更容易断，术中助手充分暴露和吸引器吸引保持清晰手术野，主刀左手牵拉，给予缝线适当张力，右手缝合，对于较深的缝合，针本身的幅度是不够的，可能会导致切口两侧缝合间距较宽，可减小幅度。
8.对血管外科器械，尤其是止血钳，不要过度信赖，先在自己手指上试试其韧性再轻柔上夹，不小心把血管夹断的也不少见。
9.对于大出血的创口，探查要彻底，不能满足于缝两针已止血就OK，尤其是创口下有临床意义的结构时，本例患者再度出血，远期可能还会出现假性动脉瘤。
10.百闻不如一见，临床查体，不听信于报告结果和主观病历，除非你和报告医生高度互信。临床医生尽可能获取原始信息，就如摄影技术的RAW文件一样，你可以获得最全面的信息而不是道听途说的片段，这包括原始影像，病理切片等信息。
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