有约君说
我国每年有四十多万名新发肝癌患者，很多患者确诊时已经到了中晚期，导致疗效不佳。三十年前，对于晚期肝癌的治疗方法十分有限，肝癌患者的五年生存率只有2%。也因为此，肝癌曾长期被称为“癌王”。
全国肿瘤防治宣传周期间，在广州日报健康有约举行的“抗癌名医荟”名医微课上，刚刚就任广东省医学会肝癌分会主委的医院副院长、肿瘤中心主任、肝胆胰外科中心主任匡铭教授指出，近年来，随着肝癌治疗手段和理念的“升级迭代”，肝癌的疗效取得明显改善，已经甩掉了“癌王”的帽子。
匡铭教授强调，肝癌的发生是一个慢性的过程，在医患并肩作战，努力争取较长的生存期、改善生存质量的同时，公众更应该重视对肝癌的防控，尤其是高危人群，应尽早斩断肿瘤发展的进程，通过“早诊早治”改善疗效。
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01
知己知彼防控肝癌
防控肝癌，首先要做得到“知己知彼”。
肝癌是一种发生在肝脏的恶性肿瘤，分为原发性肝癌和继发性肝癌。原发性肝癌是指肝脏本身病变引起的癌症，包括肝细胞癌、肝内胆管癌和混合性肝癌。而继发性肝癌是发生在身体其他脏器的癌症转移到肝脏引起的。
匡铭指出，肝癌起病隐匿，早期不显现任何症状，且具有进展速度快、恶性程度高的特点。大部分肝癌患者在确诊时已为中晚期，常见症状有腹痛、恶心呕吐、黄疸（皮肤、眼睛和口腔中的粘膜变黄）、皮肤瘙痒、体重减轻、食欲下降，如果出现腹部肿痛等肝脏肿大或腹水的表现，往往意味着已经进入肝癌晚期。
“年，一项对全球14个地区名住院肝癌患者进行的临床研究显示，中国肝癌患者平均发病年龄42岁，比西方发达国家小10岁以上。”匡铭教授表示，与国外相比，在中国引发肝癌的因素，第一位是乙肝，第二位是酗酒。
其中，乙肝的影响尤为深远。有三分之一的乙肝患者将不可避免地进展为肝硬化，而肝硬化的患者有一部分会进展为肝癌。
匡铭指出，做好对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄40岁的男性风险更大,建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查，这种肝癌早期筛查包括抽血做血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查。
02
根治早期肝癌可用三大手段
肝肿瘤数量在三个以内、单个肿瘤大小不超过5公分，都属于早期肝癌。早期肝癌有三大根治性治疗方案，即外科切除、消融、肝移植。除了大众耳熟能详的外科手术，消融近年来也在肝癌治疗领域大显身手。
“消融最早是从上世纪80年代出现的，从最早的无水酒精注射，发展到如今的射频消融、微波消融、冷冻消融（俗称的氩氦刀）、高能聚焦超声（海扶刀）等。”匡铭表示，相比手术切除，消融治疗具有住院时间短、创伤小、并发症少以及可以多次重复等优点。
以最常见的射频消融和微波消融为例，这两者均通过局部物理高温使肝癌组织凝固坏死，从而达到根治的效果。1公分的肿瘤，在超声引导下进行射频消融时间一般在12分钟左右，微波消融一般在5分钟左右。绝大部分患者采用局部麻醉即可以完成消融治疗，患者术后观察一两天可以出院，几天内就可以恢复到正常的生活状态。
匡铭教授介绍，中山一院的一项研究显示对于2公分以下的肝癌采用消融治疗，患者的十年生存率达到74%。
除了运用于2公分以下的早期肝癌，对于手术后复发的肝癌，例如四个病灶以内的“小个头”肝癌，也可以采用消融取得较好的效果。
03
外科遇挑战？
手术仍是根治肝癌的首选
对于早期肝癌且肝硬化程度很重，已经出现肝衰竭，或进入失代偿期的患者，还可以考虑肝移植。
“发生肝硬化的肝就像菠萝一样，表面疙疙瘩瘩，发生癌变的风险很高。肝移植能够彻底更换肝癌发生的‘土壤’。”匡铭教授指出，制约肝移植开展的因素在于供肝来源不足，治疗费用较高，且移植患者需要终生服用抗排斥药物。
总的说来，尽管遭遇“挑战”，外科手术依然是肝癌首选的根治手段。“中国肝癌分成七期，其中前面五期都适合采用外科手术。如今，外科推崇的精准治疗，不仅意味着技术上的精准切除，更意味着精准地选择治疗策略。”匡铭教授指出，外科医生从过去讲究切除干净、出血量越少越好的“手术匠人”“解剖学的外科医生”，转变为有科学思维、战略思维的外科医生、“生物学的外科医生”，根据患者的情况来打出治疗“组合拳”。
“在手术的选择上，同样是2公分的肿瘤，有的患者需要半肝切除，有的患者只需要局部切除。”匡铭解释，影响治疗策略制定的因素在于肿瘤的生物学特性。从生物学特性来看，肝癌在术后容易复发和转移，术后五年复发转移率高达70%。如果肿瘤存在对微血管的侵犯，那么复发风险会增高。
如今，借助超声、CT、MRI等影像检查设备，医生能“看清”肿瘤周边的变化，可以进行三维重建，来更好地评估肿瘤复发转移风险的高低。
04
打出“组合拳”治疗肝癌
匡铭表示，在肝癌治疗领域，任何单一的治疗手段都有局限性，而需要打出抗癌“组合拳”，也就是根据患者的情况量身定制治疗防癌。
在肝癌治疗领域，综合治疗以及多学科诊疗（MDT）已成为主流，即在癌症患者接受了手术、介入的同时，结合靶向治疗、免疫治疗等进行系统治疗；对于晚期肝癌患者，有效的系统治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。
在常见的全身性治疗药物中，靶向药物备受瞩目。其中，靶向药物如索拉非尼的治疗开创了进展期肝癌的治疗新理念，为延长进展期肝癌患者生存和改善治疗效果带来新希望。
近十年来肝癌治疗领域的一项重大突破，当属口服多激酶抑制剂瑞戈非尼的问世，它可抑制肿瘤形成、肿瘤血管生成、远处转移及肿瘤免疫逃逸。
一项随机、双盲、安慰剂对照III期临床试验RESORCE研究结果显示，瑞戈非尼可显著改善患者的总生存期。RESORCE研究探索性分析显示，与索拉非尼治疗后使用安慰剂组相比（中位总生存期19.2个月），索拉非尼治疗后序贯使用瑞戈非尼治疗组患者中位总生存期延长至26.0个月，这意味着索拉非尼后序贯瑞戈非尼能够给肝癌患者带来更长的生存获益。
目前，《原发性肝癌诊疗规范（年版）》上推荐的一线治疗药物包括索拉非尼、仑伐替尼和系统化疗；二线治疗有瑞戈非尼，并纳入国家医保目录。
靶向药虽然好，但一旦耐药，也会为治疗增加变数。靶向药是通过作用于癌症细胞特殊的基因靶点来发挥作用的，不同的靶点有着相应的药物组成，当癌细胞发生突变后，原本起效的靶向药有可能“失灵”，也就是所谓的“耐药”。匡铭表示，靶向药耐药后，医生可以通过更换靶向药、进行免疫治疗、采用联合治疗等来予以改善。
05
科研结硕果
肝癌复发率进一步降低
近年来，匡铭教授领衔的团队致力于肝癌的临床研究，进一步改善肝癌疗效。一方面致力于降低肝癌治疗后的复发率，针对早期肝癌提出多种降低根治性治疗后复发率的手段，结合国际领先的影像AI技术准确识别高危复发人群从而进行精准手术治疗规划，降低术后复发率，并突破多项消融技术局限将小肝癌的局部复发率从10-40%降为4-5%。
针对中期肝癌开展联合疗法，对于微血管侵犯阳性的高危患者采用经肝动脉栓塞化疗结合靶向药物疗法，较单纯服用靶向药物的5年生存率提高近一倍；进一步针对进展期或复发的难治性肝癌，开展多项综合防治的临床试验，结合手术、介入治疗、放射治疗、靶向治疗及免疫治疗等多种手段，根据患者的肝癌生物学特性个体化精准治疗肝癌，显著提高难治性肝癌患者远期生存。
另一方面致力于揭示肝癌治疗后复发的机理问题，他们发现局部消融不全通过亚致死性热刺激诱发残留肝癌细胞生物学特征变化进而导致复发的新机制，进一步在机制指导下，创新性应用影像立体定位技术，指导临床大幅降低消融不全后复发。
他们还提出了靶向及免疫疗法治疗肝癌的协同机制，开展首个分子分型指导精准肝癌治疗的转化研究，并建立可视化靶向目标基因的精准药物递送及疗效监控的分子影像平台。这些研究成果为预防肝癌复发提供了科学依据。
文/任珊珊
（资讯）
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