名家论文精选胸腹主动脉瘤治疗方法选择

白癜风怎样治疗最快 https://m-mip.39.net/man/mipso_4623358.html

戴向晨教医院血管外科主任中国医促会血管外科分会天津专委会主任委员天津医学会外科分会血管外科学组副组长天津医学会外科学分会青委会常务副主任委员天津大血管外科专业委员会常委兼秘书长国际血管联盟中国青委会副主任委员

目的：分医院应用开放手术、杂交手术、腔内手术治疗胸腹主动脉瘤（TAAA）的治疗结果，探讨不同方法的适应证。方法：回顾性分医院采用开放手术、杂交手术和腔内手术治疗的TAAA患者临床资料，比较3组术前一般情况、围手术期死亡率及并发症发生率等。结果：TAAA患者共19例，平均年龄为（53.0±12.9）岁。开放手术7例，杂交手术3例，腔内手术9例。开放手术组、杂交手术组、腔内手术组术后30天并发症发生率分别为71.4%（5/7）、66.7%（2/3）、11.1%（1/9）（P＝0.）。出院随访中，开放手术组术后右肾动脉分支闭塞1例，杂交手术组随访过程无并发症发生，腔内手术组术后Ⅲ型内漏1例，支架近端胸主动脉再发夹层动脉瘤1例。结论：目前，3种治疗方式呈共存状态。开放手术适用于全身情况良好的年轻患者。腔内手术具有显著微创优势。随着新器材及方法的不断出现，腔内手术有成为TAAA首选治疗的趋势。对于不适用单纯腔内手术或完全开放手术的患者，可考虑杂交手术。

关键词：胸腹主动脉瘤；开放手术；杂交手术；腔内治疗

胸腹主动脉瘤（thoracoabdominalaorticaneurysm，TAAA）是指涉及胸主动脉和腹主动脉的动脉瘤样扩张性疾病，一般累及腹腔干、肠系膜上动脉或肾动脉，主要包括真性动脉瘤、慢性夹层动脉瘤、假性动脉瘤。手术治疗意义在于防止动脉瘤破裂，缓解压迫症状。Crawford等[1]报道94例未治疗的TAAA，5年生存率低于20%。腔内技术出现以前，开放手术是外科治疗TAAA的唯一方法。随着手术技术及器材的不断改进，开放手术极大地提高了患者预期寿命。但开放手术术后死亡率、截瘫率和重要器官并发症发生率均较高，对于高龄高危患者往往不能耐受。腔内技术的逐步发展促使去分支化杂交手术出现。与传统开放手术相比，杂交手术避免了开胸及高位阻断胸主动脉等巨创操作，减少了手术创伤程度。但仍有旁路动脉闭塞、内漏及肾脏功能衰竭等风险。国外对杂交术预后的报道也存在较大争议。随着腔内技术的不断开展和新技术、新器材的出现，完全腔内手术治疗TAAA成为可能。开窗支架、分支支架的出现，解决了主动脉腔内修复技术（EVAR）手术内脏动脉被封闭的问题；创新的多层裸支架理论，为治疗TAAA提供了新思路。腔内手术的微创特点，使合并症较多的高危患者也能耐受手术。但对于腔内手术治疗TAAA的报道往往缺乏远期随访证据，腔内手术也未能避免截瘫、内漏、肾功能受损等并发症的发生。目前，对于TAAA的外科治疗方法仍存争议。因此，回顾性分析医院采用开放手术、杂交手术和腔内手术治疗的TAAA患者临床资料，探讨不同方法的适应证。

1资料与方法

1.1一般资料

选择年6月至年5医院血管外科采用开放手术、杂交手术、腔内手术治疗的TAAA患者临床资料。共19例患者，男性15例（78.9%），女性4例（21.1%）。年龄19～82岁，平均53.1岁。Safi分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型7例，Ⅴ型2例。采用开放手术7例，其中Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例；杂交手术组3例，其中Ⅲ型2例，Ⅴ型1例；腔内手术组9例，其中Ⅱ型4例，Ⅳ型5例。术前行非创伤性血管成像技术（CTA）检查辅助诊断。观察指标：术前患者年龄、性别、合并症、血色素；术中出血量、手术时间；术后并发症发生情况、手术期死亡率、术后30天、6个月、12个月并发症发生情况等。

1.2治疗方法

1.2.1外科开放手术

1.2.1.1Debakey法

Debakey法（或改良Debakey法）：全麻后取左胸第7肋斜行切口向下至正中切口，切开左侧膈肌，将脾及左肾向右侧翻起，游离暴露降主动脉，套带控制。游离显露腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉，套带控制。将直筒型人工血管上缝合动脉分支（图1），游离出主动脉远端。侧壁钳钳夹近端胸主动脉侧壁，行胸主动脉与人工血管侧端吻合。吻合满意后，将内脏动脉与人工血管分支逐一吻合。之后，内脏动脉近端双重结扎，腹主动脉与人工血管远端吻合，动脉瘤远近端双重缝扎、切断，瘤腔内仔细缝扎肋间动脉及腰动脉。仔细止血，关胸关腹。本组4例行该手术。

1.2.1.2Crowford法

全麻后胸腹联合切口，游离主动脉及内脏动脉，阻断胸主动脉后，将人工血管与近端降主动脉端端吻合。于左肾动脉后侧的瘤体上做纵形切开。将带有腹腔干动脉、肠系膜上动脉和右肾动脉的主动脉剪成一卵圆型补片，并在人工血管相应部位做卵圆形开窗与之缝合。将左肾动脉及粗大的肋间动脉另做一补片与人工血管缝合，后将人工血管的远端与腹主动脉远端吻合，并用瘤壁覆盖人工血管。仔细止血，关胸关腹。本组共2例行该手术。

1.2.1.3非常规手术方法

本组共1例，为肾周腹主动脉假性动脉瘤。全麻下腹部正中开口，行主动脉假性动脉瘤切除，补片修补，检查无出血后行腹主动脉人造血管侧端吻合，人造血管与右肾动脉成型吻合。

1.2.2杂交手术

杂交手术，即去分支化手术。本组3例均采用逆行内脏动脉旁路术并同期腔内修补。全麻后腹部正中切口，取肾下正常腹主动脉或髂动脉为近端吻合动脉，以内脏动脉近端为远端吻合动脉。通过人工血管将内脏动脉逆行重建于主动脉瘤以远，吻合完成后结扎内脏动脉起始处。同期行腔内修复术。

1.2.3腔内治疗

1.2.3.1开窗支架术

根据患者术前CTA定制双肾动脉开窗支架，释放支架前导丝导管反复配合造影，肾动脉内预置导管，证实开窗位置与肾动脉开口对位无误后释放主体支架，导丝导管配合血管鞘进入开窗肾动脉内，于双侧肾动脉内释放覆膜支架。造影无误后连接对侧髂支。术中使用开窗支架为Cook公司定制的ZenithTM支架。本组共1例。

1.2.3.2覆膜支架结合多层裸支架修复术

对于累及内脏动脉的慢性动脉夹层，可先于内脏动脉水平置入3层SinusTM裸支架。再根据术中造影夹层动脉瘤累及长度及破口位置，于裸支架近端或远端延续覆膜支架封堵破口。本组共5例（图3）。

1.2.3.3裸支架结合弹簧圈修复术

对于累及内脏动脉的假性动脉瘤，先将导管置于假性动脉瘤体内，于内脏动脉水平置入单层或多层SinusTM裸支架，再于假性动脉瘤内置入NesterTM（美国Cook公司）弹簧圈，栓塞假性动脉瘤。本组共2例。

1.2.3.4多种手段封堵夹层动脉瘤破口术

此例为降主动脉夹层多发破口，夹层累及内脏动脉，下至髂动脉（图4）。采用覆膜支架封闭髂动脉破口、裸支架封闭右肾动脉破口、弹簧圈封闭腹主动脉破口（位于腹腔干动脉上方）方法治疗。本组共1例。

1.3随访

随访时间为术后3个月、6个月、1年及以后每年1次；随访途径为门诊或电话；随访方式为B超或CT；随访终点事件为死亡或失访。本组患者随访时间为1～48个月，平均时间为（19.0±13.7）个月。死亡3例。

1.4统计学方法

运用SPSS22.0处理3组病例的资料数据；有序变量资料使用（+s）表示，3组间的比较采用F检验，组间比较采用LSD法；分类变量采用频率百分比表示，3组间的比较采用Fisher确切概率法；P＜0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1患者一般情况比较

本研究入选19例患者，开放手术组7例，杂交手术组3例，腔内手术组9例。Safi分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型7例，Ⅴ型2例。采用开放手术者7例，其中Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例；杂交手术组3例，Ⅲ型2例，Ⅴ型1例；腔内手术组9例，Ⅱ型4例，Ⅳ型5例。开放手术组中，术前合并冠心病2例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）1例，慢性肾小球肾炎1例，高血压5例。杂交手术组中，术前合并频发室性早搏1例，慢性肾炎1例，入院肌酐为μmol/L1例，高血压2例。腔内手术组中，术前合并冠心病2例，慢性心力衰竭1例，COPD2例，肺部感染1例，慢性肾功能不全1例，高血压8例。3组在年龄、性别、合并症及术前血红蛋白等方面，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

全组无术中死亡病例，1例腔内治疗患者术中发现支架输送入路（右髂外动脉）狭窄，延长手术切口并行髂动脉支架植入术。各组围术期并发症发生率、术中出血量、手术时间见表2。腔内手术组术中出血量及手术时间均明显低于开放手术组及杂交手术组，而开放手术组及杂交手术组在术中出血量或手术时间方面，差异无统计学意义。术后30天并发症发生率方面，腔内手术组低于开放手术组，而开放手术组与杂交手术组及杂交手术组与腔内手术组间，差异无统计学意义。开放手术组中，围术期并发症5例（71.4%），无死亡病例。5例中，术后4天胸腹腔大出血1例，于术后第5天手术探查止血，术中未见动脉吻合处出血，渗血创面局部止血，停用抗凝并纠正凝血功能紊乱后，出血停止；术后肠梗阻1例，经保守治疗康复；术后永久截瘫1例；术后急性肾衰竭1例，透析治疗1周后肾功能逐渐恢复，出院时肌酐减少至μmol/L；术后呼吸衰竭1例，伴霉菌血症，经开放气道、控制感染等积极治疗后，感染控制并出院。杂交手术组中，围术期并发症2例（66.7%）。2例均为术后急性肾衰竭，均因无力承担进一步透析治疗费用而自动出院后死亡，病死率为66.7%。腔内手术组中，围术期并发症1例（11.1%）。并发症为术后2周内脏动脉裸支架分离，于支架分离位置再植入裸支架1枚，球囊扩张支架接口位置，术后患者出现肺感染、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血（DIC），治疗1周后家属放弃，自动出院后死亡，病死率为11.1%。

2.3出院后随访

随访3个月至4年，平均随访（19.0±13.7）月，随访期间无死亡病例。开放手术组随访6个月至4年，1例随访1年后发现右肾动脉分支闭塞，左肾动脉分支通畅，肌酐正常；余人工血管通畅，无重要器官功能障碍。杂交手术组随访2年，随访中内脏动脉旁路通畅，肾功能正常，无重要器官功能障碍。腔内手术组随访3个月至2年，出院后间断腹痛、腹胀1例，排便时疼痛加重，便后疼痛缓解，复查强化CTA见少量Ⅲ型内漏，造影时各支架连接处未见内漏口，在术前CT显示内漏位置置入裸支架1枚，并用球囊扩张各支架接口处，术后患者间断腹痛未明显缓解，但复查CTA见内漏消失，动脉瘤栓化良好，内脏动脉通畅，消化内镜、钡餐等检查未见明显异常；术后3个月胸主动脉支架近端再发夹层1例，于胸主动脉支架近端置入覆膜支架，左锁骨下动脉置入烟囱支架，术后继续随访1年，近端夹层消失，内脏动脉通畅。

3讨论

TAAA病因主要包括动脉粥样硬化、中膜变性、大动脉炎、马凡综合征、白塞氏病等，高血压、糖尿病、吸烟等也是病变危险因素。TAAA患者早期可无不适症状，随着瘤体的增大，压迫周围组织器官时，会出现相应的症状。当动脉瘤濒临破裂或破裂时，会出现剧烈的胸腹部疼痛。TAAA手术治疗因涉及内脏动脉血运重建，成为血管外科最具挑战性的手术之一。TAAA手术的首要目的是防止动脉瘤破裂。理想的手术方法是在微创条件下，在保证内脏血运的同时，解除动脉瘤瘤体张力或切除动脉瘤。目前，处理TAAA的方法主要有开放手术、杂交手术、腔内手术3种。开放手术包括Etheredge法、Debakey法、改良Debakey法、Crawford法等。杂交手术按内脏旁路血流方向，分为顺行内脏动脉旁路手术或逆行内脏动脉旁路手术；按腔内手术时机，分为同期修复或二期修复。腔内手术可选择开窗支架、分支支架或多层裸支架联合覆膜支架等技术。

3.1开放手术

自第1例TAAA外科手术完成以来，传统外科手术治疗TAAA已经取得很大进展，但开胸开腹的巨大手术创伤仍无法避免。对于既往有开胸手术的患者，为避免2次开胸，往往也不适用[2]。本组1例术后4天出现胸腹腔大出血，术中探查见人工血管吻合良好，但创面缓慢渗血，考虑与术后使用抗凝治疗及凝血功能紊乱有关，局部止血并停用抗凝后，出血逐渐停止。截瘫是TAAA术后最棘手的并发症，其的发生与术中脊髓供血腰动脉和肋间动脉破坏，而导致术后侧支循环建立不全有关。这在开放手术、杂交手术及腔内手术后都可发生。目前，围术期主要预防截瘫的方法有脑脊液引流、低温循环、术中及术后适当升高收缩压等。脑脊液引流被认为是安全有效的预防措施。但Wynn等[3]的研究表明，约10%的经历脑脊液引流的患者会出现血性脑脊液，其中约一半的患者伴无症状颅内出血。肾功能不全或肾衰竭与术中阻断肾血流致肾缺血及恢复肾血流后缺血再灌注损失有关。减少阻断肾动脉时间及肾低温灌注，可减少永久性肾衰竭的发生。其他并发症还包括胸腔积液、肺部感染、不全性肠梗阻等，主要与手术巨创或术前心、肺的重要器官合并症有关。

开放手术围术期并发症发生率较高。根据Dayama等[4]对例TAAA开放手术早期结果的研究，表明术后30天死亡率约为10.0%，手术相关并发症发生率约为21.6%，呼吸系统并发症约为42.2%，肾功能受损发生率约为17.2%，心血管并发症发生率约为12.9%。本组开放手术围术期并发症为71.4%，而出院后随访过程仅见1例发生右肾动脉分支闭塞（患者肾功能仍正常），余植入人工血管通畅，院外随访期内无重大器官功能障碍并发症发生。这表示对于能够安全度过围术期的患者，开放手术疗效肯定。对一般情况较好的年轻患者，为获得最大远期收益，可选择此手术方案。

3.2杂交手术

杂交手术，又称去分支化手术。先通过建立内脏动脉旁路，实现内脏动脉的去分支化，后同期或二期行腔内修复手术；也可选择髂动脉作为远端吻合血管。国外也有报道将内脏动脉旁路吻合于腹主动脉人工血管上。因手术无需开胸，不需高位阻断胸主动脉，与传统手术相比其创伤明显减小。顺行旁路术需将内脏动脉移位于动脉瘤近端腹主动脉，其优势在于吻合完成后血流方向不变、血液动力学改变小，但由于支架需要一定的锚定区，其应用受到限制。逆行旁路术几乎适用于所有类型的TAAA。内脏动脉旁路移植于远端正常段腹主动脉或髂动脉，但吻合完成后血流自下而上，不符合正常血液动力学，远期内脏动脉扭曲、闭塞的可能性较大。且各分支血管血液分流量在术后无法充分保证，远期结果存在疑问。去分支手术完成后，可以同期或分期行腔内修复术。同期手术避免了2次麻醉和手术切口，但由于造影剂的使用，会加重肾功能的损伤。Ⅱ期手术减少单次手术时间，有利于Ⅰ期术后脊髓侧支循环血管的建立，但却延长了住院时间，且2次麻醉增加了患者心肺负担。

对于杂交手术的适应证，目前存在较大争议。医院术后30天病死率及并发症发生率差异明显。Hughes等[5]对58例采用杂交手术治疗的TAAA患者进行随访，入组患者均来自难以完成开放手术的高危组人群，平均重建旁路4支。其中，同期修复33例，分期手术25例；术后30天内死亡、卒中、瘫痪发生率分别为9%、0%、4%；平均随访26个月，内脏旁路通畅率达95.3%，内漏发生率为3%，术后1年生存率为78%，5年估计生存率为62%。其建议将杂交手术作为对于高龄高危患者TAAA的一线治疗方案。而Tshomba等[6]对52例采用杂交手术治疗的TAAA患者进行随访，入组患者也来自高危组人群。其中，同期修复37例，分期手术15例，平均重建旁路动脉2.9支，围术期死亡率为13.5%，围术期并发症发生率为28.8%，平均随访23.9个月，死亡率达19.2%，并出现3例内漏及1例支架移位。其建议对高危患者要慎重选择杂交手术。我院3例均采取逆行旁路术并同期腔内治疗，但其中2例术后出现了肾功能衰竭。考虑与患者瘤体巨大造成肾动脉解剖暴露不理想、吻合质量欠佳及同期手术使用造影剂有关。故杂交手术的适应证还应严格掌握。

杂交手术并没有避免腹部巨大切口及对肋间动脉和腰动脉的破坏，未能消除开放手术术后的常见并发症，而且多枚移植物长距离地覆盖主动脉，其远期稳定性尚不明确。相比传统开放手术的视野广泛，对于瘤体巨大广泛的TAAA，开放手术中解剖暴露相对容易，重建后的内脏动脉血流为顺行状态，远期效果可能更为理想。杂交技术治疗TAAA是可行的，但适用于瘤体相对较小、开腹能较容易暴露内脏动脉的患者。不能耐受传统开放手术或完全腔内手术的患者，也可考虑杂交手术。

3.3腔内手术

随着腔内技术的不断发展及手术器械的不断改进，完全腔内治疗TAAA逐渐出现。目前对于内脏动脉的处理方法主要有开窗支架技术、分支支架技术及多层裸支架技术。开窗支架技术及分支支架技术主要依靠术前CT精确测量，个性化定制手术支架。定制支架通过主体上预留的窗孔，或从主体上分出的分支，为内脏动脉供血。其需要熟练的腔内操作技术及丰富的造影经验来完成手术，手术难度较传统腔内修复术大大提升。与开窗技术相比，分支支架为延续自膨式覆膜支架提供更多近端锚定区，并且由于支架分支延伸入内脏动脉内，使其具有更强的抗轴向运动（如呼吸运动）能力。Verhoeven等[7]对应用开窗及分支支架治疗TAAA的例患者进行随访。手术技术成功率95.0%，术后30天死亡率7.8%，脊髓缺血发生率9.0%，截瘫发生率1.2%，术后1、2、5年生存率分别为83.0%、78.0%、66.6%。术后5年靶血管估计通畅率为（94.2±1.5）%。多层裸支架技术的产生基于对TAAA治疗的新理念。术中不需要完全封堵扩张瘤体，而通过多层细密重叠的裸支架网络，改变血流流经动脉瘤体的动力学状态，减轻动脉瘤体的径向扩张力，并保证内脏动脉供血。Sultan等[8-9]报道全球多中心多层裸支架治疗TAAA临床试验的1年随访数据，术后30天死亡率为零，无偏瘫或围术期内脏动脉受损；1年动脉瘤相关生存率为91.7%，无破裂发生；1年后分支动脉通畅率95.1%，虽然动脉瘤体较术前有所增大，但增大速度逐渐减低，血流流入动脉瘤体积明显减小，血栓化体积逐渐增大。其结论证实多层裸支架治疗TAAA的可行性，但其远期疗效及瘤体随时间变化情况仍需密切观察。

完全腔内技术治疗TAAA的微创优势显而易见，且高危患者获益尤其明显。但手术需要个体化定制的特殊设计支架型血管，不适应于急症手术条件；且手术操作难度大，术中多次造影可能对肾功能造成损伤。对1例累及肾动脉的TAAA患者行开窗支架治疗，取得了非常满意的疗效。对于远端主动脉夹层的腔内处理，可以根据具体情况采取灵活的处理方式，包括覆膜支架、裸支架、弹簧圈的组合应用。通过此方法对6例患者成功地施行了腔内治疗，效果良好。与传统开放手术及杂交手术相比，腔内手术明显减少了手术创伤、术中出血量及手术时间，避免开胸开腹及高位阻断主动脉等巨创操作，使患者术后恢复较快。其对合并其他脏器功能不全或高龄患者的获益更加明显。但由于开窗及分支支架手术难度高、术中使用支架往往需要提前定制，故大规模开展难度大；同时，多层裸支架技术的可行性缺乏长期随访证据支持。因此，完全腔内治疗TAAA还需要进一步的实践努力。但随着支架型血管的不断改进及术中开窗技术的开展，完全腔内治疗有成为TAAA首选治疗的趋势。

参考文献

[1]CrawfordES,DenataleRW.Thoracoabdominalaorticaneurysm:observationsregardingthenaturalcourseofthedisease.JournalofVascularSurgery,,3(4):-.

[2]ChiesaR,TshombaY,MelissanoG,etal.Hybridapproachtothoracoabdominalaorticaneurysmsinpatientswithprioraorticsurgery.JournalofVascularSurgery,,45(6):-.

[3]WynnMM,SebranekJ,MarksE,etal.Complicationsofspinalfluiddrainageinthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgeryinpatientstreatedfromto.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,,29(2):-.

[4]DayamaA,SuganoD,ReevesJG,etal.Earlyout

转载请注明：http://www.gygav.com/ncxzz/7963208.html