复杂颈动脉病例集锦

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病例一

1、介绍，某男性，68岁，右颈部杂音。8年前曾进行左颈动脉内膜切除术。其左颈总动脉闭塞，其右侧颈动脉超声所见图。

根据这些信息，请您判断右侧ICA狭窄程度。

病例1超声图像

A、右侧颈内动脉（RICA）彩色多普勒血流图像；B、右侧颈内动脉多普勒频谱；C、右侧颈总动脉（RCCA）多普勒频谱

2、分析，收缩期峰值流速（cm/s）和舒张末期流速（cm/s）提示高度狭窄，直径已减小了70%以上，但这与彩色多普勒血流图像显示的狭窄程度并不一致。计算收缩期峰值流速比（ICA/CCA）为2.1，远低于4.0（70%狭窄时流速比阈值）。血流速度高是因为对侧CCA闭塞。请注意，右侧CCA收缩期峰值流速为cm/s，远高于正常水平，正常很少超过cm/s，这是由于正常或病变较轻的颈动脉血流代偿所致。对侧颈动脉高度狭窄或闭塞时，收缩期峰值流速增高，与灰阶和彩色多普勒超声显示的狭窄程度不符。因此，判断狭窄严重程度时，依据收缩期峰值速度比（ICA/CCA）,比单独使用收缩期峰值流速更好。在这个病例，右颈部动脉成为左颈动脉血流减少的代偿侧支血管。高血流量使右侧颈动脉系统血流速度均偏高，包括ICA狭窄处的血流速度。对侧CCA和ICA全程收缩期峰值流速增高，是判断代偿性血流的一条重要线索。

3、诊断ICA直径狭窄率约50%。ICA作为侧支循环血管，血流速度代偿性增高。

4、记忆要点

（1）各种原因所致的高血流量状态使收缩期峰值流速增高，可能导致狭窄程度高估；

（2）要全面观察超声图像，不要仅孤立地测量流速。考虑一下整个颈动脉/椎动脉系统有什么问题，并记住一个区域血流发生改变可以影响其他区域的多普勒表现；

（3）当判断狭窄程度时，一定要参考收缩期峰值速度比大小；

（4）比较多普勒频谱、灰阶图像、彩色多普勒血流图像。如果它们之间并不一致，要反问自己“这是否有道理，还是自己犯错误”。

病例二

1、介绍男性，78岁，左颈部杂音。灰阶图像和彩色多普勒血流图像显示仅有双侧颈动脉分叉处小斑块病变。

请根据下图多普勒表现作出诊断。

病例2超声图像

A、左（Left）、右（Right）、颈总动脉（CCA）多普勒频谱；

B、左、右颈内动脉（ICA）多普勒频谱；C、左、右颈外动脉（ECA）多普勒频谱。

2、分析请注意，所有作出多普勒频谱都比右侧的阻力高、流速低。出现这种低阻低搏动性波形（小慢波），通常提示该检查点处于狭窄远心端，因这种表现为单侧性，提示狭窄仅发生在左侧。由于仅在颈动脉分叉处观察到小斑块，故狭窄肯定位于未观察到的近心端CCA。

3、诊断左侧颈总动脉近段高度狭窄。

4、记忆要点重要动脉病变可以位于颈动脉超声检查直接观察范围之外（近端或远端）。只能通过多普勒频谱表现揭示这些病变。

（1）常规对比两侧颈动脉多普勒频谱波形和速度。可能有差别，但不像本例这么明显，但细微的差别也应该重视，应作为可疑线索；

（2）狭窄通常发生在颈动脉和上肢动脉起始处。左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉最常见。

病例三

1、介绍某女性，73岁，右侧脑卒中，恢复好。注意右颈动脉分叉处分支血管的多普勒频谱A、B，判断哪条是ECA，哪是ICA。

病例3超声图像及颈动脉造影图像

A和B图示右侧颈动脉分叉处分支；C，右侧颈动脉造影图像，箭头所示为闭塞ICA残根。

2、分析右侧ICA已闭塞。两幅多普勒频谱波形实际上一样，因为均来自ECA分支。检查者没有进行颞浅动脉敲击试验，如果做了就会发现2条血管都是ECA分支。

观察多普勒频谱搏动性是防止发生这种错误的另一种方法。这2条血管的搏动性均比正常ICA搏动性强，却比正常ECA搏动性弱。搏动性降低是由于颈外动脉通过侧支循环参与低阻力脑血管的供血。

解剖学原因也可导致错误判断，如果ECA起始段较粗，检查者可能会将其判断为ICA。

3、判断颈内动脉闭塞合并颈外动脉侧支循环形成。

4、记忆要点

（1）ICA和ECA的多普勒信号总是不同，波形应该不同。

（2）检查者应该进行颞浅动脉试验来识别ECA，并记录多普勒频谱，这是颈动脉超声检查的一个组成部分。

（3）如果不能鉴别分叉处血管哪条是ICA，哪条是ECA，千万不能臆测，可在检查报告中表述不能区分这2根血管，总比误诊要好。

（4）超声检查动脉狭窄时，错误判断了ICA和ECA会产生不良后果，如果将ECA狭窄误诊为ICA狭窄，可能会误导不恰当治疗，反之亦然。

病例四

1、介绍某男性，55岁，心脏手术前常规颈动脉超声检查。灰阶图像和彩色多普勒血流图像仅在颈部颈动脉见到一些小斑块。

请根据图示多普勒频谱作出诊断。

病例4多普勒频谱

A，左（Lt）、右（Rt）、颈总动脉（CCA）多普勒频谱；B，左、右颈内动脉（ICA）多普勒频谱；C，左、右颈外动脉（ECA）多普勒频谱。

2、分析所有多普勒频谱均呈低速低搏动性，各段血流速度均降低，提示“全面”的病理生理紊乱，主要考虑为主动脉瓣疾病和心功能不全。此患者诊断为重度主动脉瓣狭窄，在等待主动脉瓣置换术。如果患者为严重主动脉瓣关闭不全，多普勒频谱将呈双向血流。

3、诊断主动脉瓣狭窄导致双侧颈动脉多普勒频谱低速低搏动性。

4、记忆要点

（1）双侧低速低搏动性频谱，一般由主动脉瓣疾病或心功能不全所致。

（2）心功能可明显影响颈动脉多普勒表现。如果此患者有颈动脉狭窄，狭窄处血流速度升高程度将不如心功能正常者颈动脉狭窄明显。如果有血流代偿现象，使用ICA/CCA收缩期峰值流速比要比单独使用ICA收缩期峰值流速诊断狭窄更准确。

（3）要正确分析颈动脉超声结果，应该有心血管病理生理的整体观。

病例五

1、介绍某男性，77岁，右脑短暂性缺血。观察图示超声表现，诊断ICA狭窄程度。

病例5多普勒频谱

A，右颈总动脉（RCCA）多普勒频谱；B，左CCA（LCCA）多普勒频谱；C，右颈内动脉（RICA）多普勒频谱；D，右颈内动脉长轴彩色多普勒血流图像（箭头所指为动脉壁，图像不清楚）。

2、评价仅根据右颈总动脉的多普勒频谱，就可诊断右侧ICA的高度狭窄或闭塞。因为从波形上看，舒张晚期没有血流，证明血流阻力非常高。此外，因为闭塞使流经右侧CCA的血流减少，收缩期峰值流速非常低（21.5cm/s）。

此病例困惑的是ICA狭窄处收缩期峰值流速相对低（cm/s），同时舒张末期流速并未升高，根据此收缩期峰值流速，将诊断为50%-69%狭窄，但这与CCA多普勒频谱呈高阻力及彩色多普勒血流图像不符，后两条提示CCA高度狭窄。

为什么颈内动脉收缩期峰值流速与其他超声表现不吻合？有两个原因：

第一，彩色多普勒血流图像显示狭窄段很长，这种情况不常见。动脉狭窄产生的血流阻力与其长度呈正比。与短段狭窄相比，长段狭窄阻力很大，血流速度升高不明显。

第二，请观察左侧CCA多普勒表现，CCA收缩期峰值流速仅为39cm/s，远低于正常的60cm/s或70cm/s。此患者有缺血性心肌损伤，心功能降低，导致脑血管各部分血流速度减小，其中包括右侧ICA狭窄处。

计算ICA/CCA收缩期峰值流速比高达8.5，显示支持高度狭窄诊断。

3、诊断ICA重度狭窄（直径狭窄率70%）,狭窄区血流速度降低。

4、记忆要点

（1）低血流状态（如，心功能不全或近端动脉梗阻）通常会使狭窄处血流速度降低。此时，收缩期峰值流速比是很好的诊断指标。

（2）在狭窄段较长（2cm）时，收缩期峰值流速和舒张末期流速升高会不明显。

（3）如前所述，要全面考虑心血管病理生理状况，以免高估或低估狭窄程度。

（4）综合分析灰阶超声、彩色多普勒及脉冲多普勒表现，如果相互矛盾，应研究有无诊断错误。

病例六

1、介绍男性，52岁，8个月前行无名动脉支架植入术。患者来超声随访。

请阅读图示超声图像，什么原因导致右颈动脉的异常波形？要证实您的诊断，还需要检查什么血管？

病例6多普勒频谱

A-C，右侧颈总动脉（CCA）、颈外动脉（ECA）、颈内动脉（ICA）多普勒频谱；D、E，左侧CCA和ICA多普勒频谱。CEPHALAD，头侧；CAUDAD，足侧。

2、评价右侧CCA和ICA多普勒频谱呈双向，提示这些血管中存在往返血流。ECA中血流流向头侧，波形奇怪。什么能导致颈动脉血流信号呈双向？有两种可能：①如果双侧颈动脉信号均为双向，可能为主动脉瓣关闭不全所致。②如果仅右边呈双向血流，可能因为无名动脉狭窄。收缩期血流流入颈动脉系统，舒张期血液回流至右侧锁骨下动脉和上肢。此病例无名动脉严重狭窄，引起CCA和ICA中血液反流。如果狭窄较轻，CCA和ICA中血流仍然流向头侧，但多普勒波形奇怪，与此病例中ECA波形类似。这种奇怪的波形称为“卧兔征”，右侧是头和耳朵，左侧是身体。注意观察频谱右侧的波形。

如果无名动脉闭塞了，颈动脉将呈持续性反向血流，也可能CCA血栓形成。如果狭窄位于CCA起始部，将看到低速低搏动性血流信号。

对于此病例，还应该检查的血管是右侧椎动脉和锁骨下动脉。椎动脉将呈双向或反向血流，而锁骨下动脉多普勒频谱将呈单向、低速低搏动性。这是椎动脉向锁骨下动脉窃血的典型表现，此外，可以调整探头方向，声束朝向锁骨下方，直接观察无名动脉狭窄的高速血流和湍流。

3、诊断无名动脉狭窄导致右颈动脉窃血。

4、记忆要点

（1）颈动脉频谱双向或呈“卧兔征”系无名动脉狭窄所致。

（2）无名动脉闭塞可引起右侧颈动脉反流或继发性CCA闭塞。

（3）颈动脉窃血只发生在右侧，因该侧颈动脉和锁骨下动脉均发自无名动脉。左侧CCA直接发自主动脉弓。

（4）如果在右侧颈动脉系统或椎动脉看到奇异波形，检查右侧锁骨下动脉波形有无异常，并测量双侧上肢血压（两侧相差20mmHg，提示有锁骨下动脉或无名动脉闭塞）。

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