静脉使用阿替普酶作为目前最有证据的急性缺血性卒中用药，其血管再通率差强人意，而且和栓子的部位以及负荷有很大关系。因此，大约60%的使用静脉溶栓的病人没有在溶栓治疗过程中得到太多的获益，因为需要血管再通和随后的再灌注来提高进一步改善临床转归。一些其他的溶栓药物等在一部分临床试验中进行了测试和完善，这些药物的纤维蛋白作用特异性和较少的神经毒性可能比阿替普酶更优。
Desmoteplase（去氨普酶），是从蝙蝠唾液中提炼出来的一种溶栓药物，其已进行了大量的临床前研究和临床评估。最初两个小型的临床研究显示其在急性缺血性卒中患者中相对安慰剂有更高的再灌注率，但是一个较大型的2b期试验中，在卒中发病8小时内使用去氨普酶，相比安慰剂者并没有更好的改良Rankin评分。一项3期试验（DIAS-3）证实了发病3-9小时的脑内大动脉闭塞或严重狭窄的病人使用去氨普酶的安全性。在这一项研究中，虽然意向治疗分析显示去氨普酶治疗后相比安慰剂治疗的临床结果没有显著性差异，但是完成治疗分析仍显示治疗组比安慰剂组有更好临床转归的趋势。
Tenecteplase（替奈普酶），另一个溶栓药物是替奈普酶，临床前试验显示它的溶栓效果要比阿替普酶好。有一项被提前终止的替奈普酶和阿替普酶对照的小型临床研究，显示两者之间的临床转归无明显显著性差别。另一项近期的小型临床试验包括了入选标准有影像上提示缺血半暗带。两个试验结合起来和阿替普酶比较，替奈普酶组在24小时有更好的NIHSS改善（p0.）。一项大型的3期临床目前正在进行，以比较替奈普酶和阿替普酶在发病0-4.5h的时间窗内的差异，同样也包括了入选标准有影像提示缺血半暗带。
其他的静脉溶栓研究方向是阿替普酶联合其他药物。
阿加曲班Argatroban，一种直接的凝血酶抑制剂，通过改善微循环血流，防止再闭塞来巩固增强阿替普酶的效果。在一个安全性试验中共纳入65人，在使用阿替普酶静脉溶栓后，连续静脉使用阿加曲班48小时。在阿加曲班使用2小时后，经颅多普勒显示62%（29/47）的病人获得了完全或部分的血管再通。有显著临床症状的颅内出血为6%（4/65）。虽然此试验没有单用阿替普酶治疗的对照组，但和以往单用阿替普酶的经验相比，加用阿加曲班的血管再通率是比较令人振奋的。
膜联蛋白-A2（Annexin-A2）同时具有纤溶酶原和内源性组织纤溶酶原激活物的绑定位点受体。膜联蛋白-A2因此可以让阿替普酶和纤溶酶原结合起来，并且有增强t-PA的溶栓效果的潜能。在一个卒中的动物模型中，低剂量（2.5mg/kg）的阿替普酶和膜联蛋白-A2联合使用相比标准剂量（10mg/kg）的阿替普酶组，显示了影像学上更多的再灌注率和更少的出血副作用。在另一项临床前的动物实验的MRI显示，相比单用阿替普酶，联合使用膜联蛋白-A2和阿替普酶对大脑中动脉栓子的清除更快更完全。目前膜联蛋白-A2和阿替普酶联合使用还没有进入临床试验，但我们已经可以看到未来这一方向的希望。
非药物治疗途径来增强阿替普酶溶栓作用是使用经颅多普勒超声，超声能量增强血栓的崩解确切机制目前还不清楚，但超声可以增加阿替普酶对栓子的穿透力并且促进栓子的破碎，这些超声能量的作用能进一步被注入的不同大小的微气泡增强。纳入人的CLOTBUST研究是目前最大的超声增强溶栓试验，结果显示，阿替普酶联合超声2小时和单用阿替普酶相比有更高的血管完全再通率（31/63vs19/63;p=0.03）,META分析也显示这一联合治疗的安全性以及相比单用阿替普酶有更好的临床转归（p0.0）。另外的3期临床也在开展以进一步证实这一观点。
本文摘译自MarcFisher,JeffreyLSaver.FuturedirectionsofacuteischaemicstroketherapyLancetNeurol;14:–67
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