血栓还是钙化大脑中动脉高密度征里藏陷阱

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医脉通导读

大脑中动脉高密度征是神经科医生耳熟能详的一种影像学征象，提示局部血栓形成。然而，血栓、血管腔外钙化及腔内钙化均可显示为血管局部的高密度，并且造成带来血管已再通的假象。

病例概述

61岁女性，由于右侧大脑中动脉急性缺血症状而就诊，表现为左侧面部、手臂、腿部无力，向右凝视和同向性偏盲。头部CT平扫中，右侧大脑中动脉分叉处可见一Y字型的高密度影（图1A）。由于本例患者经过评估后并未发现任何溶栓治疗的禁忌证，因此经治医生给予了患者静脉rt-PA溶栓治疗。

患者接受了多时相CT血管造影，以对其脑血管的状态进行评估。鉴于患者的临床症状与右侧大脑中动脉分叉处的高密度影相对应，经治医生认为此处的高密度影为血栓，因此计划进行血管内治疗。

然而，CT血管造影的初始阶段未显示出预期的血管闭塞（图1B），这提示患者初始CT平扫中看到的高密度是否可能为腔外钙化？

一次多时相CT血管造影包括两次重复的扫描，以检测患者的血管是否有延迟的造影剂填充。本例患者的CT在第二次的延迟扫描中，显示在先前高密度影远端的动脉持续缺乏强化，并且同侧大脑半球的动脉延迟填充，这与最初CT扫描时推断的血管阻塞是一致的。

由此，经治医生确定了这一高密度影为腔内钙化，故进行血管内取栓治疗，并成功取出了钙化凝块（图1C）。推测患者栓塞的可能来源是高度钙化的主动脉弓。

图1右侧大脑中动脉分叉处可见高密度钙化血栓

图2多时相CT血管造影，示不同时相的钙化灶及远端血管造影剂充盈情况

病例启示

自发性钙化栓塞是缺血性脑卒中的一种不常见病因，但现在这种病因已经得到了越来越多的认可。主动脉瓣狭窄、主动脉弓粥样硬化和二尖瓣钙化都可能导致此种类型缺血性脑卒中的发生。

大脑中动脉高密度征是大脑中动脉的局灶性高密度影，提示此处血管血栓的存在。钙化栓塞在CT平扫上通常表现为血管局部的高密度，并且在CT血管造影中显示为明亮的致密影。在本例患者中，钙化栓塞在CT平扫中显示为血管高密度影，但并没有显示出在普通的动脉栓塞中见到的对比增强“戛然而止”的外观，在碘对比增强中则表现为等密度，类似于血管已经完成再通的状态。

既往的文献中已有一些这种“假性血管再通”的报道。使用MRI或数字减影导管血管造影术（DSA）可以明确血管闭塞的情况，但这会导致治疗的延迟。在本病例中，经治医生通过对多时相CT血管造影结果进行仔细的回顾，最终有惊无险地及时发现了“假性再通”的存在，没有耽误患者的治疗。

对于临床症状表明大血管闭塞，但常规的CT血管造影并没有看到责任病灶的情况，在此推荐使用替代的影像学检查方式，例如本病例中用到的多时相CT血管造影。其他可能的选项还包括CT灌注、快速MRIDWI/ADC成像，以及使用DSA对血管的闭塞情况进行验证。

要点小结

?脑血管钙化栓塞在CT平扫中通常表现为高密度，在CT血管造影中则可表现为与碘造影剂相等密度，造成血管已完成再通的假象。

?多时相CT血管造影可以评估不同时间点的血管侧支循环情况，动脉远端至近端的造影剂充盈时间延迟提示血管闭塞的可能。

?在没有预期的血流中断征象时，多时相CT血管造影和延迟厕纸血流评估可以证实动脉的闭塞。

医脉通编译自：YogendrakumarV,etal.CalcifiedembolusmimicspatentmiddlecerebralarteryonCTangiogram[J].PractNeurol;0:1–3.

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