第期
病史介绍
患者，男性，81岁。主因“意识不清、右侧肢体瘫痪2小时”于-06-：54入住医院神经内一科。
既往病史：高血压病史40年。
查体：T36.0℃P85次/分R20次/分BP/mmHg神经系统查体：浅昏迷，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏，双眼左侧凝视，右侧肢体肌力0级，左侧肢体可见不自主活动。术前mRS评分0分。NIHSS评分：20分。GCS9分。随机血糖6.6mmol/L；心电图示：窦性心律ST-T改变。
辅助检查：急诊头颅核磁DWI示左侧大脑半球多发散在急性梗死灶（DWI-ASPECTS评分7分）；MRA示左侧颈内动脉颅内段轮廓不清，重度狭窄，左侧大脑中动脉闭塞。
术前影像学检查?
术前诊断、治疗
诊断：左侧大脑中动脉M1段闭塞，左侧颈内动脉重度狭窄。
病因：结合颈内动脉残端不规则显影，判定该患者为颈内动脉慢性狭窄基础上出现的动脉-动脉栓塞。
手术指征
急性脑梗死
左侧大脑中动脉M1段闭塞
规范依据指南：患者发病时间6h内，NIHSS≥6分，DWI-ASPECTS≥6分，年龄81岁，颈内动脉末段闭塞，术前mRS≤2分。
治疗策略
左侧大脑中动脉机械取栓术
左侧颈动脉支架成形术（必要时）
耗材信息
1.8F指引导管
2.Synchro-14微导丝
3.中间导管（心玮6F-）
4.2.0mm*20mm球囊（冠脉）
5.5mm*30mm球囊
6.SpiderFX5mm保护伞
7.Protégé8*40mm支架（初级卒中中心，未配备编织型支架）
手术经过
左侧颈动脉造影右侧颈动脉、左侧椎动脉造影
左侧颈内动脉起始部极重度狭窄，左侧大脑中动脉M1段闭塞，左侧椎动脉造影示左侧大脑后动脉通过软膜支向左侧大脑中动脉供血区部分代偿供血。右侧颈动脉造影示前交通动脉开放，左侧大脑前动脉通过软膜支向左侧大脑中动脉供血区部分代偿供血。将Synchro-14微导丝越过左侧颈内动脉极重度狭窄处，以2*20mm冠脉球囊扩张左侧颈内动脉极重度狭窄处，应用球囊接力技术将6F中间导管、8F导引导管越过狭窄段，撤出球囊及微导丝，应用泥鳅导丝内衬，将6F中间导管头端至于左侧大脑中动脉M1段闭塞处，应用ADAPT技术一次再通，抽吸出4枚暗红色大负荷量血栓，复查造影可见左侧大脑中动脉M1段开通良好，远端供血可有效维持。将保护伞放置于颈动脉岩段，撤除保护伞鞘，打开保护伞，应用特洛伊木马技术，将5-30mm球囊置于颈动脉狭窄处，缓慢回撤8F导引管至左侧颈动脉，充盈并去充盈球囊，造影可见颈动脉狭窄处较前改善，撤出球囊，沿保护伞导丝植入8*40mmProtégé支架一枚；复查造影显示前向血流通畅。
Protégé8*40mm支架释放后DSA显示左侧颈内动脉近端开通良好，左侧大脑中动脉开通良好。
观察：术后观察20分钟行DSA造影左侧颈内动脉近端开通良好，左侧大脑中动脉开通良好。术后替罗非班6ml/h泵入，24小时双抗叠加6小时，严控血压，予镇静同时亚低温脑保护。术后第2天查体，患者嗜睡，右侧肢体肌力2级，复查头颅CT左侧基底节、额顶叶造影剂渗出。继续内科（丁苯酞注射液促进脑细胞营养代谢）治疗。术后第15天患者查体合作，神清，言语欠流利，右侧肢体肌力3级，NIHSS评分4分。行头颈部CTA示左侧颈动脉支架位置良好，管腔通畅，远端血流灌注良好，左侧大脑中动脉管腔通畅，远端灌注良好。年07月19日出院时专科检查：神志清楚，言语稍不利。右侧肢体肌力上肢2级，下肢3级。左侧肢体肌力正常。术后90天右侧肢体肌力上肢3级，下肢4级。mRS评分：2分。
术后第2天CT复查
术后第15天CTA复查
手术体会
串联病变是急性大血管闭塞性卒中（LVO）的一种相对少见的类型，约占15%至30%。然而，到目前为止，临床上对串联病变的处理策略尚无统一意见，且缺乏循证医学依据。德国慕尼黑路德维希医院神经病学系的的KatharinaFeil等利用德国卒中登记-血管内治疗研究数据，分析不同血管内治疗（EVT）策略在串联病变中的安全性和有效性，结果在线发表于年2月的《Stroke》上。
GSR-ET研究是一个正在进行的、开放性、学术性、前瞻性多中心研究，共有来自德国各地的25个卒中中心参与，招募行血管内治疗（EVT）的急性大血管闭塞性卒中患者。本研究分析年6月至年12月期间登记在GSR-ET的所有数据。串联病变的定义为颅内闭塞血管的近端同时存在血管的重度狭窄（血管狭窄程度70%）或闭塞。研究结局包括血管闭塞再通成功率[改良脑梗死溶栓（mTICI）分级≥2b级和术后3个月改良Rankin评分，改良Rankin评分0~2分为预后良好。
最后作者指出，在前循环串联病变中，接受急诊颅外段ICA病变EVT治疗与更好的临床预后和更低的死亡率相关。此外，术中优先处理远端（颅内）可能会更有优势。当然，关于串联病变最佳的治疗策略仍有待进一步研究明确。
这是一例典型的大血管串联病变急性缺血性脑卒中，我们采取的策略是首先开通颅内血管，再处理颈部血管。个体化精准地制定处理策略，才能带来患者的获益，目前仍需要更多、更有力的证据推动临床决策的制定。第一，对于颅内外串联闭塞的急性前循环闭塞的缺血性卒中患者血管内治疗难度大，但仍不失目前的有效干预方法，同期开通颅内靶血管、干预颅外动脉，存在一定风险性，但经过严格筛选和评估的部分患者仍可获益；第二，不管顺行、逆行，最短时间内开通血管、且能维持血流灌注，达到有效再通才是王道，患者才能最终获益。
参考文献
1.YangD,ShiZ,LinM,etal.Endovascularretrogradeapproachmaybeabetteroptionforacutetandemocclusionsstroke.IntervNeuroradiol.;25(2):-.
2.Ting-YuYiMS,Wen-HuoChenMS,Yan-MinWuM,Mei-FangZhangM,Ding-laiLinM,Xiao-huiLinMS.AnotherEndovascularTherapyStrategyforAcuteTandemOcclusion:Protect-Expand-Aspiration-Revascularization-Stent(PEARS)Technique.WorldNeurosurgery.;:e-8.
3.ChenW-H,YiT-Y,WuY-M,ZhangM-F,LinD-L,LinX-H.EndovascularTherapyStrategyforAcuteEmbolicTandemOcclusion:ThePass-Thrombectomy-ProtectiveThrombectomy(DoublePT)Technique.WorldNeurosurgery.;25(2):-.
4.SoizeS,KadziolkaK,EstradeL,SerreI,BarbeC,PierotL.Out
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