琅琊珠玉middot第13期颈内动脉

专栏主编：朱其义

医院神经内科主任医师，教授

世界卒中组织（WSO）成员，中国卒中学会神经介入分会常委，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组委员,中华预防医学会卒中防控分会介入学组委员，医院学会介入神经病学分会委员，山东省医师协会神经介入分会副主任委员，山东省脑血管病防治协会急性脑血管病分会主任委员、脑血管病介入分会副主任委员、神经急救分会副主任委员，山东省卒中学会神经介入分会副主任委员、脑循环与代谢分会副主任委员，山东省医学会脑血管病分会委员兼介入学组副组长，临沂市医学会脑血管病介入分会主任委员。

主要从事脑血管病防治，缺血性脑血管病介入治疗。参与多项国家大型临床研究，参加13部“中国指南/专家共识”的制定。年度国家脑防委优秀中青年专家。

医院神经内科

朱其义

琅琊珠玉·第13期

接上期：琅琊珠玉·第12期

颈内动脉颈段动脉粥样硬化性闭塞所致AIS的分型和处理（一）

Ⅱ型（颈内动脉近远端闭塞型）：该型的病理过程是在颈内动脉狭窄的基础上，狭窄远端形成血栓并脱落，堵塞颈内动脉远端，狭窄处血栓进一步增大直至闭塞。典型病例如下。

病例2

患者，男性，77岁，言语不清伴右侧肢体无力3小时入院。

病史：有高血压病和脑梗死病史。

神经内科查体：神志恍惚，运动性失语，双眼左侧凝视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性。

头颅CT平扫+CTA+CTP：见左侧颈内动脉未显影，左侧大脑中动脉显影较淡，左侧半球较大低灌注区（图6）。

图6A:CT平扫，B:CTA,C:RAPID-CTP

手术过程：

镇静麻醉下快速脑血管造影：左侧颈内动脉起始部闭塞，右侧颈内动脉造影见颈内动脉起始部狭窄并远段多处瘤性扩张，右侧大脑前动脉未显影，前交通未开放，后循环造影见左侧大脑后动脉有向前循环代偿（图7）。在泥鳅导丝和5F多功能导管导引下，8球囊导引导管到达右侧颈总动脉远端，微导管XT-27+微导丝Synchromm组合通过颈内动脉起始部闭塞段，微导管远端造影证实颈内动脉远端闭塞。微导丝和微导管组合到达大脑中动脉M2段，造影见远端血管良好，释放Trevo4mm×20mm取栓支架于颈内动脉末端和大脑中动脉M1段，撤出微导管，沿取栓支架导丝送4mm×30mmINVATEC扩张球囊8ATM扩张，造影见狭窄处扩张满意，沿扩张球囊推送球囊导引导管到C1远端，撤出扩张球囊，球囊导引导管阻断血流负压抽吸下取出Trevo支架，见取出数块血栓。再次造影见颈内动脉远端和大脑中动脉血流通畅，达mTICI3级血流。抽吸下退出球囊导引导管到颈总动脉末端，造影见颈内动脉起始部狭窄回缩，球囊导引导管阻断血流，释放颈动脉支架Wallstent9mm×40mm(图8)并回抽导引导管。观察20分钟，并术中X-perCT无出血征象结束手术。

图7脑血管造影A:左侧颈总动脉造影颈内动脉起始部闭塞，B、C:右侧颈总动脉正侧位造影，D:后循环造影

图8A:微导管通过左侧颈内动脉狭窄段造影见颈内动脉远段闭塞，B:支架取栓+导引导管抽吸后造影，C:左侧颈内动脉起始部狭窄支架置入后造影，D:左侧颈总动脉造影见颅内血管显影正常

图9A、B:磁共振平扫，C、D:MRA

该型闭塞取栓术中出现血栓向远端大脑中动脉和大脑前动脉逃逸的风险较大，尤其在导引导管通过狭窄段造影时，更容易导致颈内动脉末端血栓被推向远端，从而增加手术难度，延缓灌注恢复，可使用微导管造影。球囊导引导管近端阻断负压抽吸，配合远端支架取栓或抽吸导管取栓，也是避免血栓逃逸的可靠手术方式。由于常存在前后交通动脉的开放，部分患者在远端取栓支架释放后已有少量血流到达缺血区，为缺血区再灌注提供了预适应，因此，首先开通远端颈内动脉末端的闭塞，可能会更早的恢复缺血区灌注。远端闭塞开通后进一步处理近端病变时，如前后循环开放良好，颈总动脉血流阻断后颈内动脉血流逆流至颈外动脉，此时球囊扩张狭窄段或支架置入配合导引导管抽吸是安全的，也可使用保护伞远端保护。研究显示：颈内动脉起始部狭窄急诊支架置入是可行的，不增加不良预后的发生。

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