LuciaRivera-Lara，等
CCUSG翻译组
张军伟、高岱全、白静、梁艳
讨论
在本研究中，我们对53项研究进行了分析，这些研究都是评价创伤性脑损伤（TBI）及蛛网膜网下腔出血（SAH）患者的脑血流自动调节（CA）指数与两分法结果（死亡率，GOS3）或连续性（GOS,Mrs,GOSe）结果之间的相关性的。我们的研究结果显示，三个最佳且最一致的预测创伤性脑损伤患者预后的脑血流自动调节指数是PRx，Mx-CPP和ARI。对于蛛网膜下腔出血（SAH）患者，ARI是唯一的一个可预测患者预后的脑血流自动调节（CA）指数，与用GOS衡量的结果是一致的。此外，我们还发现了脑血流自动调节监测持续时间与死亡率的预测价值之间的相关性。
作为优化各种各样的患者（尤其是创伤性脑损伤患者）CPP的一种方法，脑血流自动调节监测变得越来越受到重视。但是，由于普遍缺乏可用于临床的监测器，这就已经限制了脑血流自动调节监测在一些研究中心的使用。该荟萃分析显示，多个CA指数可为TBI患者提供预后数据，同时也在较小程度上为SAH患者提供预后数据。此外，研究结果还显示，当医师根据个体化的CA数据来优化CPP时，患者的预后得到了改善，这也是支持该类型监测的潜在价值的。
我们的结果表明，可预测患者预后的两项最佳的CA指数是根据ICP的测量去计算CPP的（PRx和Mx-CPP）。然而，有创性ICP监测会带来脑室炎、ICH和其它潜在并发症的风险。
我们的研究还发现，在TBI患者中，Mx-CPP对死亡率和连续性对果（GOS）都是有预测作用的，然而Mx-ABP仅对死亡率具有预测作用。根据CPP的计算等式CPP=MAP-ICP，我们可以得知在颅内高压患者中，因为ICP的上升，而使得CPP相应地下降。因此，在急性脑损伤ICP升高的患者中，通过MAP计算来估测他们的脑灌注只会导致对其实际脑灌注的高估。通过应用Mx-CPP这一已把ICP考虑进来的指标，CPP的计算则是准确的，并真实地反映着它真正的驱动力。这或许可以解释为何Mx-CPP较Mx-ABP与患者的预后有着更好的相关性。
我们发现ARI数据对创伤性脑损伤（TBI）患者的预后有预测作用。这种监测是基于平均动脉压（MAP）和TCD之间的比较而得来的。虽然如此，TCD监测的局限性（例如：要求有一位训练有素的技术操作人员和不适宜连续监测），限制它的广泛应用。近红外光谱学（NIRS）是一门不断发展的技术，它可以进行局部脑血氧饱和度的连续监测，这是一项临床上可接受的替代脑血流量（CBF）的指标。4个新颖的CA指数均可以用NIRS来进行评估，包括组织氧指数、脑血氧饱和度指数和血红蛋白容量指数。这些方法使得连续性监测得以进行，而几乎不需要医护人员的干预。此外，以NIRS为基础的CA监测是根据CPP和CBF自发发生改变的分析来进行的，因此无需血流动力学的刺激，血流动力学的变化可能对易患颅内病变的患者是有害的。一项以NIRS为基础的CA监测指数对动脉瘤性SAH后迟发性脑缺血已显示出良好的预测价值。还需要更多的研究来运动持这些新指标的准确性。
我们参阅了4项研究，这些研究对CA指数在SAH患者预后预测中的作用进行了验证。其中的2项研究报道称，ARI对预后的预测和GOS评分小于3分的预测结果是一致的。另2项研究得到的是相互矛盾的结果，因为ORx和总体的R值并不显著。ORx是从脑组织血氧饱和度（PbO2）监测中衍生而来，这些矛盾的结果或许通过探头放置的位置不同，以及不同区域的脑血管痉挛的风险不同而得以解释。如果把探头分别放置在组织坏死的区域、处于血管痉挛风险的区域或永远不可能发生血管痉挛的区域，CA指数的测量结果可能也会有所不同。一项研究把FRx和PRx对SAH患者的预后预测情况进行了比较，并未能发现CA指数和GOS评分之间的相关性；然而，该研究的样本量非常小，只有22例患者，因此可能不足以显示出它们之间的差异性。
我们的研究结果表明，较长的监测持续时间与TBI后死亡率预测的相关性更好。然而，在TBI患者中，CA监测的持续时间与GOS评分的预测并无显著相关性。在文献检索过程中，我们发现几了项研究，把CA指数的间断监测与连续监测的预测价值进行了比较，并未在统计学上表现出显著性差异。只有一项研究报道了72小时监测较6小时监测有更好的预测价值。这些研究中潜在的偏倚就是临床医生是否会按照这些CA数据对患者进行个体化的管理。
我们的分析还存在一些局限性。首先，作者采用不同的方式来报告数据，这会导致偶然的错读。在这些案例中，有两位作者（A.Z.V,L.R.L）达成了一致的共识，这可能会在我们的计算中引起错误。其次，在总Rs计算中，我们从收录的文章中提取了未经校正的关联系数，这可能会导致错误。研究样本大小的显著变异也会影响我们的分析。偏巧的是，我们的荟萃分析收录的文章中GOS评分小于3分的非常少，这是一个可以限制我们对预后作结论的事实。最后，大多数文章都是来自为数不多的早期开展CA监测的那几个中心，许多数据都是来自回顾性的观察研究，一些研究的患者人数非常少。目前尚不清楚是否有其他因素比CA监测本身能够更好地解释这一结果。还需要大型的前瞻性观察研究和随机对照试验来确认CA监测的预测价值。
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